NOAK-ASSOZIIERTE BLUTUNG
NOAK-ASSOZIIERTE BLUTUNG Zielsetzung der im Folgenden dargestellten, bereits veröffentlichten Arbeit war die Klärung, inwieweit durch PPSB-Gabe eine Größenzunahme der ICB verhindert und somit möglicherweise klinische Endpunkte positiv beeinflusst werden können [8]. RETRACE II-Studie CONFERENCES Im Rahmen der multizentrischen deutschlandweiten Observationsstudie RETRACE II (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03093233) wurden Patienten mit ICB unter oraler Antikoagulation über einen Zeitraum von fünf Jahren von 2011−2015 an 19 deutschen neurologischen und neurochirurgischen Zentren eingeschlossen [8]. Insgesamt konnten 190 Patienten mit NOAK-ICB identifiziert werden, von denen 146 für die Analyse eines Hämatomwachstums geeignet waren. Die Nachblutungsrate, definiert als Hämatomprogression >33 % im Vergleich zum Blutungsvolumen in der initialen Bildgebung, lag bei 33,6 %, wobei sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen NOAK-Substanzen ergaben. Zwei Parameter, nämlich zum einen systolische Blutdruckwerte über 160 mmHg innerhalb der ersten Stunden nach Aufnahme sowie die substanzspezifisch-kalibrierte Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei Aufnahme von über 118 ng/ml, waren signifikant mit dem Auftreten eines Hämatomwachstums assoziiert. Therapeutisch wurden insgesamt nur bei ca. zwei von drei Patienten mit NOAK-assoziierter ICB PPSB in der Akutphase verabreicht. In der adjustierten Analyse zeigte sich die PPSB-Gabe vor Kontroll-Bildgebung nicht mit einer Reduktion der Nachblutungsrate assoziiert (Risk-Ratio (95 %CI): 1.150 (0.632−2.090); p=0.647). Diese Beobachtung bestätigte sich in den Subanalysen zur PPSB- Dosierung (25 IE/kg und 50 IE/kg Körpergewicht), des Zeitfensters und der NOAK-Wirkstoffklasse Prof. Dr. Dr. med. Hagen Huttner hagen.huttner@uk-erlangen.de Dr. med. Stefan Gerner stefan.gerner@uk-erlangen.de (Faktor-Xa-Inhibitoren). In diesen ließ sich keine Subgruppe isolieren, die einen Benefit von PPSB in Bezug auf eine Vermeidung der Blutungsprogression zeigte [8]. Allerdings waren systolische Blutdruckwerte von
NOAK-ASSOZIIERTE BLUTUNG (0.365−0.978); p=0.041). Insgesamt ergab sich kein Unterschied in der Mortalität und dem funktionellen Outcome nach drei Monaten zwischen Patienten mit und ohne PPSB-Behandlung [8]. Fazit Die Ergebnisse der oben beschriebenen Studie bekräftigen Zweifel an der hämostatischen Wirksamkeit von PPSB bei Patienten mit Blutungskomplikation unter Faktor-Xa-Inhibitoren [5, 6], was vor dem Hintergrund verschiedener Wirkmechanismen, verglichen mit VKA plausibel erscheint. Andererseits konnte die vorliegende Studie auch nicht ausschließen, dass PPSB bei Faktor-Xa-Inhibitorassoziierter ICB einen eventuellen Nutzen gegenüber keiner entsprechenden Therapie aufweist [8], wenn auch die Effektgröße deutlich kleiner als die von PPSB bei VKA-assoziierter ICB ist. Daher wird – nicht zuletzt aufgrund eines Mangels an Alternativen (derzeit ist unklar, ob und wenn ja wann Andexanet Alfa in Europa zur Verfügung stehen wird) – weiterhin die Gabe von (in)aktivierten Gerinnungskonzentraten (z. B. PPSB 50IE/kg KG) zur Behandlung der Faktor-Xa-Inhibitoren-assoziierten ICB in den Leitlinien propagiert, auch wenn ihre Wirksamkeit bislang nicht ausreichend belegt werden konnte [2, 5]. Referenzen: 1. Steinberg, B A, Gao H, Shrader P et al. Am Heart J 2017;194: 132−140. 2. Steffel, J, Verhamme P, Potpara T S et al. Eur Heart J 2018;39:1330−1393. 3. Pollack, C V, Jr., Reilly P A, van Ryn J. NEJM 2017; 377:431−441. 4. Übersicht der aktuell von der EMA geprüften Medikamente (Stand Januar 2019). URL: https://www.ema.europa.eu/ documents/report/applications-new-human-medicinesunder-evaluation-chmp-january-2019_en.pdf 5. Frontera, J A, Lewin J J, 3rd, Rabinstein A A et al. Crit Care Med 2016;44:2251−2225. 6. Shaw, J R and Siegal D M. Res Pract Thromb Haemost 2018;2:251−265. 7. Majeed, A, Agren A, Holmstrom M et al. Blood 2017;130: 1706−1712. 8. Gerner, S T, Kuramatsu J B, Sembill J A et al. Investigators Ann Neurol 2018;83:186−196. Prof. Dr. Dr. med. Hagen Huttner Neurologische Klinik, UK Erlangen, Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen Welche Aussage zum Akutmanagement bei OAK-assoziierten ICB trifft zu? 1. Ein Blutdruckmanagement in der Akutphase der intrazerebralen Blutung wird derzeit nicht empfohlen. 2. Bei Blutungen unter oralen Vitamin K Antagonisten besteht mit Fresh Frozen Plasma derzeit die einzige pharmakologische Option zum Erreichen einer raschen Hämostase. 3. Für dabigatranassoziierte lebensbedrohliche Blutungen steht aktuell kein spezifisches Antidot zur Verfügung. 4. Die Gabe von Prothrombinkomplex-Konzentraten wird aktuell zum hämostatischen Management bei Blutungen unter Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) empfohlen. Die Lösung finden Sie auf Seite 66. CONFERENCES 31
