THERAPIE DER MIGRÄNE
THERAPIE DER MIGRÄNE sierten klinischen Studien zur Migräneprophylaxe geprüft, hierbei kam es zu klinisch relevanten und erheblichen Leberwerterhöhungen, sodass die Entwicklung zunächst eingestellt wurde. Aktuell wird Ubrogepant zur Akuttherapie der Migräneattacke weiterentwickelt, außerdem Atogepant zur Migräne prophylaxe. Diese beiden Substanzen sollen nicht mit Leberwerterhöhungen einhergehen. Möglicherweise stehen damit in wenigen Jahren orale Substanzen zur Verfügung, die mit guter Verträglichkeit und Wirksamkeit gegen ein Schlüsselmolekül der Migräne gerichtet sind. Monoklonale Antikörper – Der Startschuss ist gefallen Priv.-Doz. Dr. med. Charly Gaul c.gaul@migraene-klinik.de CONFERENCES Seit einigen Jahren wurden monoklonale Antikörper entwickelt, die sich spezifisch gegen CGRP richten bzw. den CGRP-Rezeptor blockieren. Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor können die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden. Seit 1.11.2018 ist Erenumab der erste Vertreter der Substanzgruppe in Deutschland auf dem Markt. Erenumab richtet sich gegen den CGRP-Rezeptor. Die Standarddosierung beträgt 70 mg/Monat, es kann auch mit 140 mg/Monat behandelt werden. Die Substanz wird mit einem Pen durch den Patienten selbst appliziert. Die Behandlung ist zugelassen, wenn mindestens vier Migränetage im Monat vorliegen. Die Kostenerstattung durch die Krankenkassen ist aktuell noch Gegenstand eines Bewertungsverfahrens beim GBA. Erenumab wirkt bei episodischer und bei chronischer Migräne. In einer klinischen Studie (Liberty-Studie) wurde gezeigt, dass es auch dann wirksam ist, wenn mehrere Prophylaxen vorher nicht wirksam waren [3]. Momentan besteht von Seiten des Herstellers die Empfehlung, bevorzugt Patienten mit Erenumab zu behandeln, die auf andere Präparate zur Migräneprophylaxe nicht ansprachen, Nebenwirkungen hatten oder bei denen Kontraindikationen gegen die Therapie mit einer Standardprophylaxe bestehen. Am 01.04.2019 kam in Deutschland Galcanezumab auf den Markt. Hierbei handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper, der gegen CGRP direkt gerichtet ist. Auch Galcanezumab wird mit einem Autoinjektor durch den Patienten subkutan selbst injiziert. Die Gabe erfolgt alle vier Wochen. Eine Wirksamkeit konnte gegen die episodische und gegen die chronische Migräne gezeigt werden [4]. Die Therapie mit Galcanezumab beginnt mit einer Loadingdosis von 240 mg (2x120 mg), im Anschluss erfolgt die Behandlung monatlich mit 120 mg. Seit dem 15. Mai 2019 ist auch Fremanezumab in Deutschland auf dem Markt. Es handelt sich ebenfalls um einen Antikörper gegen CGRP. Die Behandlung mit Fremanezumab erfolgt entweder in einer Dosierung von 675 mg im Abstand von drei Monaten oder in einer Dosierung von 225 mg monatlich. Auch hier kann die Subkutangabe durch den Patienten selbst erfolgen. Die Wirkung gegen 42
THERAPIE DER MIGRÄNE episodische und gegen chronische Migräne ist durch randomisierte klinische Studien belegt [5]. Ob der vierte monoklonale Antikörper, Eptinezumab, der ebenfalls gegen CGRP direkt gerichtet ist, auch auf den Markt kommt, ist noch offen. Eptine zumab kann nur intravenös verabreicht werden. Fremanezumab und Galcanezumab werden bzw. wurden auch zur Therapie des Clusterkopfschmerzes untersucht. Die Studienergebnisse sind noch nicht publiziert. Wirkung ebenbürtig, weniger Nebenwirkungen Nach den bislang publizierten Studiendaten zeigen Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab eine gute Wirkung bei episodischer und chronischer Migräne, die der Wirkung der bisherigen Prophylaxen (Betablocker, trizyklische Antidepressiva, Topiramat, Flunarizin, Valproat und Botulinumtoxin) ebenbürtig ist. Auch die Behandlung mit einem mono klonalen Antikörper sollte immer in ein multi modales Behandlungs konzept eingebettet sein. Insgesamt zeigen die Antikörper jedoch eine bessere Verträglichkeit mit geringen Nebenwirkungsraten. Dies ist besonders relevant, da bislang orale Migräneprophylaxen häufig nicht dauerhaft eingenommen werden; unzureichende Wirksamkeit und Nebenwirkungen sind zu gleichen Teilen Gründe für den Therapieabbruch. Vorteil aller Vertreter der neuen Substanzgruppe ist das rasche Einsetzen der Wirkung. Die Fachinformationen empfehlen einen Behandlungsversuch über drei Monate. Auch die Behandlung mit einem monoklonalen Antikörper sollte in ein Behandlungskonzept eingebettet sein. Die Patienten werden in der Regel nicht migränefrei, sie bedürfen also weiter einer Beratung und Verordnung von Akutmedikation, der Behandlung somatischer und psychischer Komorbiditäten sowie nichtmedikamentöser Behandlungsansätze aus Patienten-Edukation, Ent spannungsverfahren und Ausdauersport. Noch nicht für alle Patienten Der Stellenwert dieser Antikörperbehandlung insgesamt wird sich in den nächsten Jahren zeigen. Aufgrund der Pflicht zur wirtschaftlichen Verordnung ist es gerechtfertigt, dass zunächst bevorzugt Patienten, für die bislang keine gut wirksame oder verträgliche Therapie zur Verfügung stand, behandelt werden. Literatur: 1. Russell FA, King R, Smillie SJ, et al. Physiol Rev. 2014;94:1099−1142. 2. Goadsby PJ, Edvinsson L. Ann Neurol. 1993;33:48−56. 3. Reuter U, Goadsby PJ, Lanteri-Minet M, et al. The Lancet. 2018;392:2280−2287. 4. Förderreuther S, Zhang Q, Stauffer VL, et al. Headache Pain. 2018;19:121. 5. VanderPluym J, Dodick DW, Lipton RB, et al. Neurology. 2018;91:e1152-e1165). Priv.-Doz. Dr. med. Charly Gaul, Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein, Ölmühlweg 31, 61462 Königstein im Taunus CONFERENCES 43
