ALZHEIMER DIAGNOSTIK
ALZHEIMER DIAGNOSTIK CONFERENCES Abbildung 1: Amyloidstadien. Alzheimer-Krankheit. Relevanter ist die Frage nach der Prädiktionskraft des Amyloid-Nachweises für das Auftreten einer kognitiven Störung im Verlauf. Die vorliegenden Studien zeigen für einen positiven Amyloid-PET-Scan bei einer Person ohne kognitive Auffälligkeiten im Alter über 70 Jahren maximal einen positiven prädiktiven Wert (PPW) von 25 % über drei Jahre; 75 % der Personen mit einem positiven Amyloid-PET-Scan weisen also auch nach drei Jahren keine Verschlechterung ihrer Kognition auf. Zugleich ist der negative prädiktive Wert (NPW) mit 98 % sehr hoch: Der Übergang in eine kognitive Störung ist bei fehlendem Amyloid-Nachweis für eine Person ohne kognitive Beeinträchtigung in den nachfolgenden drei Jahren also sehr gering. Eine Amyloid-Stadieneinteilung könnte eine Erhöhung des positiven prädiktiven Wertes erreichen, aber auch dieser Ansatz bietet keine ausreichend genaue individuelle Prädiktion [3]; [4] (Abbildung 1). Der Nachweis von präklinischen Amyloid-Veränderungen sollte gegenwärtig daher klinischen Studien vorbehalten bleiben. Eine Änderung dieser Bewertung wäre möglich, falls in den nächsten Jahren krankheitsmodifizierende Behandlungen zur Zulassung kommen. Prodromale Alzheimer Krankheit Hier hat der Amyloidnachweis einen PPW von 70−80 % über 3–4 Jahre für den Übergang aus einer LKS in ein Demenzsyndrom bei Alzheimer-Krankheit. Eine ergänzende hirnvolumetrische Untersuchung mittels MRT, z. B. zum Nachweis einer Hippocampus- Atrophie oder einer Atrophie des cholinergen basalen Vorderhirns, kann diese Aussagekraft weiter erhöhen. Auch der Nachweis eines Hypometabolismus mittels FDG-PET erreicht einen PPW um die 80 %. Besonders effektiv erscheint die Kombination verschiedener Biomarker, wie der Nachweis von Tau und Abeta (mittels CSF oder PET) plus Hirnatrophie oder Metabolismus (mittels FDG-PET) [5]. Somit gewinnen diese Verfahren an Bedeutung für die Frühdiagnose für Personen mit LKS in spezialisierten Zentren, insbesondere wenn sich hieraus die Möglichkeit zum Einschluss in sekundäre Präventionsstudien ergibt. Eine biomarkerbasierte Diagnostik muss aber immer individuell mit dem Patienten entschieden werden. Fast alle bisherigen Studien zur prognostischen Eignung der Verfahren wurden an hochselektionierten Stichproben in Expertenzentren durchgeführt. Eine Untersuchung des DZNE Rostock/Greifswald konnte zeigen, dass ein etablierter Biomarker für die Alzheimer-Krankheit, nämlich die Volumenmessung des Hippocampus und des basalen Vorderhirns, eine hohe Gruppentrennung zwischen LKS-Patienten und Gesunden in einer Kohorte aus dem Expertenzentrum aufwies, zugleich aber in einer primärärztlichen Kohorte nur Ratewahrscheinlichkeit erreichte [6]. Dieser Befund unterstreicht, dass wir, ehe wir ein im spezialärztlichen Setting etabliertes diagnostisches Verfahren breit in der Versorgung anwenden, dessen Nutzen in der tatsächlichen Versorgungspopulation überprüfen müssen. Dies wird insbesondere dann bedeutsam, wenn imagingbasierte Biomarker als Companion-Diagnostik für die Entscheidung zum Zugang zu einem möglicherweise zukünftig verfügbaren krankheitsmodifizierenden Behandlungsansatz eingesetzt werden sollen. Fazit Die Amyloid-PET-Untersuchung hat einen hohen negativen prädiktiven Wert bei asymptomatischen Personen, der den Einsatz für klinische Präventionsstudien begründet, zugleich aber wegen des nied- 48
ALZHEIMER DIAGNOSTIK rigen positiven prädiktiven Werts einen Einsatz für die Einzelfalldiagnostik, z. B. im Rahmen eines anlasslosen Screenings, derzeit ausschließt. Bei prodromaler Alzheimer-Krankheit, also Personen mit LKS, kann an spezialisierten Zentren die Vorhersage des Übergangs in eine kognitive Störung bzw. dessen Ausschluss mit multimodalen Bildgebungsmarkern mit hoher Genauigkeit getroffen werden. Dies ist relevant für den Einschluss von Patienten in klinische Studien und die Planung der weiteren Behandlung. Der Einsatz von bildgebungsbasierten Biomarkern auf einer breiten Basis in der Versorgung erscheint aktuell nicht ausreichend begründbar, insbesondere da umfangreichere Studien zum Nutzen solcher Biomarker außerhalb hochselektionierter Stichproben weitgehend fehlen. In den nächsten Jahren wird sich entscheiden, ob potenziell krankheitsmodifizierende Therapien zugelassen werden. Sollte es hierzu kommen, ist eine breitere kritische Evaluation des Nutzens von Bildgebungsmarkern in versorgungsnahen prodromalen Kohorten unabdingbar. Prof. Dr. med. Stefan Teipel stefan.teipel@med.uni-rostock.de Referenzen: 1. Eichler T, Thyrian JR, Hertel J, et al. J Alzheimers Dis. 2014;42:451−458. 2. Jack CR, Jr., Bennett DA, Blennow K, et al. Alzheimers Dement. 2018;14:535−562. 3. Grothe MJ, Barthel H, Sepulcre J, et al. Neurology. 2017;89: 2031-2038 . 4. Sakr FA, Grothe MJ, Cavedo E et al. for the INSIGHT-preAD study group, Alzheimer Precision Medicine Initiative (APMI). Alzheimers Res Ther 2019;11:15ff. 5. van Maurik IS, Zwan MD, Tijms BM, et al. JAMA Neurol. 2017;74:1481−1491. 6. Teipel SJ, Keller F, Thyrian JR, et al. J Alzheimers Dis. 2017;55: 1379−1394. Prof. Dr. med. Stefan Teipel Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Universitätsmedizin Rostock Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen Rostock/Greifswald Gehlsheimer Straße 20, 18147 Rostock Welche Aussage trifft zu? Der Einsatz eines Amyloidnachweises für anlassloses Screening … 1. ist aufgrund des geringen negativen prädiktiven Wertes abzulehnen. 2. bleibt klinischen Studien vorbehalten. 3. erreicht einen hohen positiven prädiktiven Wert für den Übergang aus kognitiver Gesundheit in eine kognitive Störung. 4. wurde bereits umfangreich in versorgungsnahen Kohorten untersucht. Die Lösung finden Sie auf Seite 66. CONFERENCES 49
