SPEED UPDATE Medikament
SPEED UPDATE Medikament der zweiten Wahl empfohlen werden. Hochpotente Opioide sollten bei chronischen neuropathischen Schmerzen (Ausnahme: Palliativsituation) erst als Medikamente der dritten Wahl und nur im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie angewendet werden. Kombinationstherapien bereits zu Beginn der Therapie können sinnvoll sein, da Einzeldosen reduziert werden können und teilweise synergistische Effekte auftreten. Carbamazepin und Oxcarbazepin können auf Grund der geringen Evidenz und der häufigen Nebenwirkungen nicht generell empfohlen werden, können jedoch im Einzelfall erwogen werden (Ausnahme: Trigeminusneuralgie). Botulinumtoxin kann zur Therapie fokaler neuropathischer Schmerzen als Medikament der dritten Wahl ebenfalls erwogen werden [10]. Cannabinoide können zur Therapie neuropathischer Schmerzen jedweder Ursache derzeit aufgrund ihrer Nebenwirkungsrate und des geringen Effektes nicht empfohlen werden [11, 12]. Sie können in Einzelfällen bei Versagen anderer Schmerztherapien als Off-label- Therapie im Rahmen eines multimodalen Schmerztherapiekonzepts erwogen werden. Literatur: 1. Gierthmuhlen J and Baron R. Neuropathic Pain. Semin Neurol 36(5): 462−468 (2016). 2. Gierthmuhlen J, Binder A and Baron R. Mechanism-based treatment in complex regional pain syndromes. Nat Rev Neurol 10(9): 518−528 (2014). 3. Gierthmühlen J, B.R. Vom Symptom zur Therapie, in Praktische Schmerzmedizin, K.W. Baron R, Strumpf M, Willweber- Strumpf A, Editor. 2013, Springer Medizin Verlag. 67−78. 4. Baron R, et al. Peripheral neuropathic pain: a mechanismrelated organizing principle based on sensory profiles. Pain 158(2): 261−272 (2017). 5. Vollert J, et al. Pathophysiological mechanisms of neuropathic pain: comparison of sensory phenotypes in patients and human surrogate pain models. Pain 159(6): 1090−1102 (2018). 6. Demant DT, et al. The effect of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: a randomised, double-blind, placebo-controlled phenotype-stratified study. Pain 155(11): 2263−2273 (2014). 7. Yarnitsky D, et al. Conditioned pain modulation predicts duloxetine efficacy in painful diabetic neuropathy. Pain 153(6): 1193−1198 (2012). 8. Demant DT, et al. Pain relief with lidocaine 5% patch in localized peripheral neuropathic pain in relation to pain phenotype: a randomised, double-blind, and placebo-controlled, phenotype panel study. Pain 156(11): 2234−2244 (2015). 9. Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol (2015). 10. Safarpour Y, Jabbari B. Botulinum toxin treatment of pain syndromes − an evidence based review. Toxicon 147: 120−128 (2018). 11. Petzke F, Enax-Krumova EK, Hauser W. Efficacy, tolerability and safety of cannabinoids for chronic neuropathic pain: A systematic review of randomized controlled studies. Schmerz 30(1): 62−88 (2016). 12. Hauser W, et al. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain, 22(9): 1547−1564 (2018). Priv.-Doz. Dr. med. Janne Gierthmühlen Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Sektion für Neurologische Schmerzforschung und -therapie Arnold-Heller-Straße 3, 24105 Kiel CONFERENCES Welche Aussage für die Therapie neuropathischer Schmerzen trifft zu? 1. Noziplastische Schmerzen und neuropathische Schmerzen werden gleich behandelt. 2. Die Therapie sollte sich nach der Ätiologie neuropathischer Schmerzen richten. 3. Frühzeitige Kombinationstherapien können sinnvoll sein. 4. Cannabinoide sind als gleichwertig zur Therapie mit Antikonvulsiva einzustufen. Die Lösung finden Sie auf Seite 42. 18
SPEED UPDATE Psychologie und Schmerz Peter Kropp, Rostock Schmerz und Psychologie sind untrennbar miteinander verbunden. Psychologie wirkt bei der Akutschmerzbewältigung, in der Erwartung im Vorfeld von Migräneanfällen und ganz speziell in der Prophylaxe von Migräneattacken. Im Folgenden sollen einige Beispiele beschrieben werden. Akutschmerzbewältigung Mit psychologischen Maßnahmen wie Ablenkung oder Entspannung können akute Schmerzen, wie sie beispielsweise bei einer Zahnbehandlung auftreten, bewältigt werden. Die zugrundeliegende Theorie ist der „Gate-Control-Ansatz“ nach Melzack & Wall [1], wonach ein empfundener Schmerzreiz auch durch kognitive Faktoren wie beispielsweise Entspannung oder Ablenkung in seiner Intensität vermindert werden kann. Tracey et al. konnten das 2002 eindrucksvoll mit einer fMRI-Studie belegen [2]. Bei stärkerer Entspannung oder Ablenkung sind Strukturen im sogenannten periaquäduktalen Grau (PAG) aktiv. Dieses Kerngebiet am Aquaeductus mesencephali kann bei elektrischer Reizung stark analgetisch wirken. Im Fall der Zahnbehandlung kann dabei die Schmerzweiterleitung unter CONFERENCES 19
