FEHLGEBRAUCH UND
FEHLGEBRAUCH UND ABHÄNGIGKEIT VON OPIOIDEN BEI SCHMERZPATIENTEN EDUCATION POMI (Prescription Opioid Misuse Index) 1. Nehmen Sie regelmäßig mehr Medikation d. h. höhere Dosierungen ein als Sie verschrieben bekommen haben? Ja/Nein 2. Nehmen Sie ihre Medikation häufiger als verschrieben ein, d. h. verkürzen Sie die Einnahmezeitpunkte?Ja/Nein 3. Benötigen Sie immer früher oder häufiger Folgerezepte ihrer Medikation? Ja/Nein 4. Fühlen Sie sich „high“ nach der Einnahme Ihrer Medikation oder bekommen Sie ein Rausch-Gefühl?Ja/Nein 5. Nehmen Sie oder nahmen Sie Ihre Schmerzmedikation, weil Sie verstimmt oder aufgeregt waren oder um andere Symptome als Schmerz zu beeinflussen oder zu beseitigen? Ja/Nein 6. Mussten Sie oder müssen Sie mehrere Ärzte aufsuchen, die Ihnen Ihre Schmerzmittel verschreiben, um mehr Schmerzmittelrezepte zu bekommen? Ja/Nein Schon bei einer einzigen mit einem Ja beantworteten Frage, besteht der Verdacht auf einen Opioid-Fehlgebrauch bzw. eine Abhängigkeit [2]. entwicklung handelt es sich um eine pharmakodynamische Adaptation, der eine Sensibilisierung der Neuromatrix zugrunde liegt. Meist kommt es unter einer Langzeit-Opioidtherapie zu einer langsamen Sensibilisierung des Opioidrezeptor-Systems, die im Verlauf Dosissteigerungen notwendig macht, um die gleiche Schmerzlinderung wie am Anfang zu erzielen. Von psychischer Abhängigkeit – der alte Begriff „Sucht“ wurde verlassen – wird gesprochen, wenn es zu einer Änderung des Einnahmezwecks und den für eine Substanzmissbrauchsstörung typischen Verhaltensänderungen gekommen ist. Hierzu stehen verschiedene Screeningtools zur Verfügung, von denen POMI (Prescription Opioid Misuse Index) am gebräuchlichsten ist. Er beruht auf einem Fragebogen mit sechs einfachen Fragen, der vom Patienten selbst ausgefüllt werden kann [2] (siehe Kasten). Als weitere mögliche Hinweise nannte Dr. Emrich viele Verordner (die oft nichts voneinander wissen), häufiger Wunsch nach Dosissteigerungen und ein inadäquater häufiger Rezeptwunsch. Qualifizierte Substitutions behandlung mit Buprenorphin Alternativ zur schrittweisen Dosisreduktion im Rahmen einer „strukturierten Opioidtherapie“ wird in der Leitlinie neben der ambulanten bzw. stationären Entzugsbehandlung eine qualifizierte Substitutionsbehandlung mit langwirksamen Opioiden aufgeführt. Gute Erfahrungen hat Dr. Emrich hier mit Buprenorphin (Suboxone®) gemacht, das im Vergleich zu Methadon eine deutliche größere therapeutische Breite aufweist [3]. Hohe Sicherheit durch Wirkmechanismus Buprenorphin wirkt als Partialagonist am μ-Opioid-Rezeptor und verfügt über eine hohe Rezeptoraffinität. Bei einer Dosis von 16 mg Buprenorphin pro Tag sind ca. 95 % der μ-Opioid- Rezeptoren belegt, was zu Analgesie und Anticraving führt (Abb. 1). Durch den partiellen Antagonismus der Substanz kommt es dagegen bei der Atemdepression zu einem Ceiling-Effekt, was zum hohen Sicherheitsniveau der Substanz beiträgt. Wegen der gleichzeitigen antagonistischen Eigenschaften am -Rezeptor wirkt Buprenorphin weniger sedierend und dysphorisch. Als weiteren Vorteil in der Praxis nannte der Schmerztherapeut die hohe Lipophilie der Substanz mit langsamer Freisetzung aus dem Fettgewebe. Daraus resultiert dosisabhängig eine lange 12
FEHLGEBRAUCH UND ABHÄNGIGKEIT VON OPIOIDEN BEI SCHMERZPATIENTEN Wirkdauer von bis zu 72 Stunden, was eine alternierende Verabreichung alle zwei bis drei Tage ermöglicht. So lassen sich bei der Substitutionsbehandlung z. B. Wochenenden sehr gut überbrücken. Fehlgebrauch und Abhängigkeit möglichst im Vorfeld verhindern Opioide sind in der Schmerztherapie bei vielen Patienten unverzichtbar, bergen aber immer das Risiko der Abhängigkeitsentwicklung, betonte auch Dr. Patric Bialas aus Homburg/Saar. Wichtig ist es daher, die Gefahr einer möglichen Entwicklung in Richtung Abhängigkeitserkrankung und Fehlgebrauch möglichst schon im Vorfeld zu erkennen und entsprechend entgegenzuwirken. Dazu gehören die regelmäßige Überprüfung der Diagnose, Indikation und Schmerzqualität, eine mögliche Verordnung von Koanalgetika (z. B. bei neuropathischem Schmerz), die Erfassung von häufigen psychiatrischen Komorbiditäten (z. B. Depression) sowie Risikofaktoren wie früherer Drogenkonsum, Alkoholmissbrauch und Rauchen. Bei jedem Verdacht auf einen Fehlgebrauch sollten die Patienten offen darauf angesprochen und entsprechende Therapieangebote gemacht werden. Motivation der Patienten ist bei Substitution entscheidend Wichtigste Voraussetzung für die Therapie der behandlungsbedürftigen Abhängigkeit von Opioiden ist die Sicherstellung der Motivation des Pa tienten mit gemeinsamem Abwägen der Vor- und Nachteile von Entzug und Substitution, betonte der Schmerztherapeut. Für den ambulanten substitutionsgestützten Entzug muss ein Antrag auf Bewilligung bei der zuständigen KV gestellt werden. Dazu muss der Arzt die Qualifikation „suchtmedizinische Grundversorgung“ aufweisen – oder konsiliarisch bei bis zu zehn Patienten pro Praxis mit einem Suchtmediziner zusammenarbeiten. Am Tag vor Therapiebeginn soll der Patient dann seine übliche Opioid-Dosis weglassen, so dass er am Morgen mit deutlichen Entzugserscheinungen in die Praxis kommt. Der Patient bekommt dann 2-4 mg Buprenorphin – nach einer Stunde wird dann eine weitere Tablette gegeben, bis keine Entzugserscheinungen mehr bestehen (max. 8 mg am ersten Tag). Dafür bleibt der Patient an diesem Tag in der Praxis unter Beobachtung. Am Folgetag erfolgt eine weitere Dosisbeurteilung (ggf. bis 16 mg/d). Danach müssen sich die Patienten jeden Tag in der Praxis vorstellen und bei zufriedenstellender Stabilisierung kann eine langsame Dosisreduktion und auch eine Herabsetzung der Dosierungshäufigkeit auf alle zwei oder drei Tage erfolgen [4]. Bericht: Maria Weiß Referenzen 1. DGS-Praxisleitlinien. Substitutionsbehandlung bei Opioid fehlgebrauch in der Schmerztherapie; Verfügbar unter: http://dgs-praxisleitlinien. 2. Turk DC et al. Predicting opioid misuse by chronic pain patients: a systematic review and literature synthesis. Clin J Pain 2008; 24(6): 497–508. 3. Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen; Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger. Verfügbar unter: https://www. bas-muenchen.de/fileadmin/documents/pdf/Publikationen/BAS_Substitutionsleitfaden_2011_final_110107.pdf (Stand September 2016). 4. Fachinformation Suboxone (Stand November 2015). 5. Lambert DG et al. Coutin Educ Anaesth Crit Core Pain; 2014; 4 (6): 181. 6. Freye E et al. Opioide in der Medizin. 8. Auflage, Springer Medizin Verlag, 2010. 7. Zubieta J et al. Neuropsychopharmacalogoy 2000; 23 (3): 326–34. Quelle: Symposium „DGS-Praxisleitlinie zur Opioidabhängigkeit“ am 09.03.2018 anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2018 in Frankfurt am Main, unterstützt durch INDIVIOR Deutschland GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der INDIVIOR Deutschland GmbH. EDUCATION 13
