CHRONISCHER
CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ AWMF-Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz – Was wird anders? Kerstin Engel, Kremmen-Sommerfeld Die S2k-Leitline spezifischer Kreuzschmerz ist registriert unter „AWMF Registernummer: 033-051“ [1]. Die Erstellung der Leitlinie erfolgte unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) unter Beteiligung weiterer 14 wissenschaftlicher medizinischer Gesellschaften. Die Leitlinie wurde in Ergänzung der „Nationalen VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ (NVL NSKS) im Sinne einer gesamtkonzeptionellen Grundlage für die Behandlung von Kreuzschmerzen entwickelt. Die neue Leitlinie enthält Anhaltspunkte für spezifische Ursachen von Kreuzschmerzen und Empfehlungen für entsprechende Therapieansätze. CONFERENCES In der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (NVL KS) 2010 wurden Kreuzschmerzen ohne Hinweis auf red flags als nichtspezifisch definiert. Das trifft auf zirka 97 % der Kreuzschmerzen zu! Neben nichtspezifischen Kreuzschmerzen und Kreuzschmerzen, welche durch red flags bedingt sind, gibt es eine Reihe weiterer Ursachen für Kreuzschmerzen, die heute auf der Basis von wissenschaftlichen Erkenntnissen und Erfahrung identifizierbar sind. In der vollständig überarbeiteten Version der NVL KS, welche im Mai 2017 als Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (NVL NSKS) veröffentlicht wurde, ist dementsprechend der Anteil nichtspezifischer Kreuzschmerzen auf „Kreuzschmerzen, für die keine spezifische Ursache gefunden wurde“ einge- 18
CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ grenzt worden. Daraus erwuchs die Notwendigkeit der Entwicklung einer Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz (LL SKS). Wahrnehmung der Wertigkeit der somatischen Funktion in der Pathogenese von Kreuzschmerzen Gesamtstrategie bei der Behandlung von Kreuzschmerzen Diese Leitlinie wurde „in Ergänzung der Nationalen Versorgungsleitlinie nichtspezifischer Kreuzschmerz“ entwickelt. „Bei der Diagnostik und Therapie von Kreuzschmerzen ist eine strukturierte Vorgehensweise im Sinne einer Gesamtstrategie wichtig.“, erklärt Professor Kladny, Generalsekretär der Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und Mitautor der neuen Leitlinie. Für die praktische Umsetzung bedeutet dies, dass zu Beginn der Diagnostik und Behandlung von Kreuzschmerzen zunächst die NVL NSKS gilt, „sofern sich nicht eindeutige Hinweise auf eine spezifische Ursache ermitteln lassen“ [2]. Sobald sich Hinweise auf in der LL SKS aufgeführte spezifische Ursachen ergeben, soll diese Leitlinie zur Anwendung gelangen. Als spezifische Ursachen für Kreuzschmerzen sind morphologische Entitäten und Funktionsentitäten in der Leitlinie enthalten (Tab. 1). Tabelle 1: Spezifische Ursachen für Kreuzschmerzen in der Leitlinie. Bezüglich psychosozialer Entitäten wird auf andere, bereits vorhandene Leitlinien verwiesen. Auf die Beachtung psychischer Komorbidität bei Diagnostik und Behandlung spezifischer Kreuzschmerzen, „insbesondere vor der Indikation zur Durchführung operativer Maßnahmen“ wird ausdrücklich hingewiesen. Des Weiteren sind folgende, in der Präambel der Leitlinie verankerte Aspekte, die für die diagnostische und therapeutische Herangehensweise von besonderer Bedeutung sind, hervorzuheben: „Bei der Diagnosestellung von Patienten mit spezifischen Kreuzschmerzen ist eine ausführliche Schmerzanalyse [5, 6] erforderlich. Diese umfasst Gespräch, Befragung, klinisch-orthopädische, kli- Morphologische Entitäten Funktionale Entitäten • lumbales Facettensyndrom/Spondylarthrose • Discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis vertebralis • axiale Spondylarthritis • Morbus Baastrup • Spinalkanalstenose • Spondylose und Spondylolisthesis • Bandscheibenvorfall • myofasziale Dysfunktion als spezifische Ursache für Kreuzschmerzen • hypomobile segmentale Dysfunktion der LWS (Blockierung) als spezifische Ursache von Kreuzschmerzen In der neuen Leitlinie sind somit als spezifische Ursachen für Kreuzschmerzen neben morphologischen Entitäten zwei somatische Funktionsentitäten enthalten. Ärzte und Therapeuten mit manualmedizinischer Ausbildung wissen um die Unverzichtbarkeit einer gezielten Funktionsuntersuchung des Bewegungssystems und damit der manuellen Medizin für Diagnostik und Behandlung von Rückenbeschwerden [3]. Darüber hinaus ist die Bedeutung arthromyofaszialer Funktionsstörungen für die Entstehung von Kreuzschmerzen bisher weder hinreichend bekannt, noch breit genug anerkannt. Der Eingang der myofaszialen Dysfunktion sowie der hypomobilen segmentalen Dysfunktion als Entitäten in die LL SKS stellt eine Grundlage zur Verbesserung dieser Situation dar [4]. Ausführliche Schmerzanalyse aufgrund multifaktorieller Genese von Kreuzschmerzen erforderlich CONFERENCES 19
