SCHMERZTHERAPIE BEI
SCHMERZTHERAPIE BEI ÄLTEREN MULTIMORBIDEN PATIENTEN EDUCATION Therapieversuch mit Opioiden in vielen Fällen gerechtfertigt Das gelte auch für die Schmerztherapie. Multimorbidität ist fast immer auch mit chronischen Schmerzen verbunden, die adäquat behandelt werden müssen, ohne den Patienten zusätzlich zu gefährden. Dazu sind auch im Alter häufig Opioide notwendig, die nach der LONTS-Leitlinie [2] bei allen Formen von chronischen Schmerzen indiziert sein können. Da es keine Prädiktoren für das Ansprechen gibt, ist ein individueller Therapieversuch bei chronischen Schmerzen immer gerechtfertigt – das gilt für neuropathische Schmerzen genauso wie für Rücken- oder Gelenkschmerzen. Gerade bei älteren Menschen sind Opioide oft weniger toxisch als nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), sagte der Schmerztherapeut. Wichtig sei in dieser Altersgruppe die Beachtung der Regel start low – go slow – das bedeutet, dass man mit der halben Erwachsenendosis beginnt und die Erhaltungsdosis bei einem Drittel liegen sollte. Interaktionen und Verträglichkeit beachten Neben der Dosierung ist aber auch die Wahl des am besten geeigneten Opioids von Bedeutung, betonte Dr. Horlemann. Hydromorphon weist hier im Vergleich zu anderen Opioiden gerade bei älteren multimorbiden Patienten ein besonders günstiges Profil auf: Da es nicht über Cytochrom P450 verstoffwechselt wird, ist das Interaktionspotenzial gering und die relativ kurze Halbwertzeit gewährleistet eine gute Steuerbarkeit bei geringem Kumulationsrisiko [3]. Nicht umsonst wird Hydromorphon daher auch in der Praxisleitlinie Tumorschmerz aufgrund pharmakologischer Vorteile in der Verträglichkeit als Präferenzsubstanz genannt, sagte der Schmerztherapeut [4]. Auch hier sind aber Unterschiede zwischen den verschiedenen Hydromorphon-Präparaten zu beachten: Die 24-h-retard-Formulierung von Hy dro morphon (z. B. Hydromorphon Aristo long 4 mg Retardtabletten) gewährleistet bei einmal täglicher Einnahme gleichmäßige Wirkspiegel und dadurch eine ausreichende Analgesie über 24 Stunden [3]. Schmerzspitzen und ein schmerzbedingt gestörter Nachtschlaf können so vermieden werden. Praxis-Register Schmerz liefert Real-World-Daten Wie praxisrelevant sind solche Unterschiede in der Opioidanwendung aber tatsächlich? Real- World-Daten können dabei helfen, die Differenzialtherapie mit WHO-Stufe-3-Opoiden zu optimieren, sagte Privatdozent Dr. Michael Überall aus Nürnberg. Wichtige Einblicke in den Alltag der Schmerztherapie biete das bundesweite interaktive „PraxisRegister Schmerz". 129 Schmerzzentren mit 372 Schmerztherapeuten und zahlreichen anderen Fachdisziplinen nehmen hier bereits teil. Pro Quartal werden im Mittel mehr als 189.000 Behandlungsfälle eingeschlossen – von knapp 950.000 Patienten stehen Komplettdokumentationen zur Verfügung. Jede zweite Opioid-Verordnung ist problematisch Anhand der Therapie mit WHO-Stufe-3-Opioiden stellte Dr. Überall dar, welche Auswertungsmöglichkei ten die anonymisierten Registerdaten bieten. In etwa der Hälfte der 24.379 ausgewerteten Fälle (51,2 %) gaben die Ärzte Probleme mit der Opioid ver ordnung an. Das betraf vor allem Morphin (80,6 %) und Fentanyl-Pflaster (72 %). Am wenigsten Pro bleme bereiteten Hydromorphon (33,9 %) und Buprenorphin (39,6 %). Das spiegelte sich auch in einer geringeren Zahl an Therapieab- 22
SCHMERZTHERAPIE BEI ÄLTEREN MULTIMORBIDEN PATIENTEN Praxisregister Schmerz – Querschnittanalyse (Stand 28.02.2018) Anzahl Nennungen (n) 175.000 150.000 125.000 100.000 417.044 Spannweite (Minimum-Maximum): 1-20 51,5 % Probleme bzgl. Opioidverordnungen? 75.000 50.000 25.000 0 WHO-1WHO-2WHO-3 MREL ADD AED TRIP OTP Therapiealternativen Bei: Hydromorphon 33,9 % Buprenorphin 39,6 % Oxycodon 49,1 % Fentanyl 72,0 % Morphin 80,6 % Abk.: MREL, Muskelrelaxans; ADD, anti-depressant drug; AED, anti-epileptic drug; TRIP, Triptane; OTP, opioid treatment program [5]. ja nein Abbildung 1: Bei jeder zweiten Opioidverordnung gibt es Probleme. brüchen wider sowie in einer stärkeren Reduktion der Schmerz intensität und weniger schmerzbedingten Be einträchtigungen im Alltag. Auch bei allgemeinem Wohlbefinden, Lebensqualität und schmerzbeding ten Einschränkungen der Lebensqualität schnitt Hydro morphon deutlich besser ab als die anderen Stufe-3-Opioide [5]. Pharmakokinetik an Schmerzprofil anpassen Eine weitere Möglichkeit des Schmerz-Registers ist die Auswertung von 24-Stunden-Schmerzprofilen. Anhand der grafischen Darstellung lasse sich hier auf den ersten Blick erkennen, wie die Schmerzproblematik über 24 Stunden verteilt ist und welche Patienten in besondere Weise von einer sicheren 24-Stunden-Galenik profitieren würden. Digitale Möglichkeiten nutzen Das Schmerzregister bietet aber mehr als reine Datenerfassung und Dokumentation, betonte Dr. Überall. Neben den Möglichkeiten der Versorgungsforschung ist über eine sichere Verbindung auch eine vertrauensvolle Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten sowie über das iDoc- Life®-System eine digitalisierte Unterstützung bei der Anamneseerhebung und -auswertung möglich. Eine Möglichkeit zur digitalisierten Patientenkommunikation bietet auch Coliquio flex, wie der Begründer der Ärzteplattform Coliquio Felix Rademacher darstellte. Hier wird vom Arzt ausgewählten Patienten die Möglichkeit geboten, über sichere Verbindungen Fragen an ihren vertrauten Arzt über E-Mail zu stellen, die dieser dann innerhalb von 48 Stunden beantwortet. Anders als bei Videosprechstunden müssen Arzt und Patient hier nicht gleichzeitig online sein, und der Arzt kann selbst bestimmen, wann er sich mit den Patienten-Anfragen beschäftigt. Für den Patienten ist der Arzt dadurch oft besser erreichbar als über den Telefonkontakt in der Praxis, und der Arzt hat die Möglichkeit, Bagatellfälle und dringliche Anliegen zu unterscheiden. Bericht: Maria Weiß Quelle: Symposium „Schmerzmedizin 2020plus – Digitalen Fortschritt nutzen, analoge Individualität bewahren“ anlässlich des Schmerz- und Palliativtages am 09.03.2018 in Frankfurt am Main. Mit freundlicher Unterstützung der Aristo Pharma GmbH Referenzen: 1. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM); S3-Leitlinie Multimorbidität; AWMF-Register-Nr. 053-047, Stand 02/2017 2. Leitlinie „Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen“, AWMF-Register-Nr. 145-003, Stand 01/2015 3. Fachinformation Hydromorphon Aristo long 4 mg Retardtabletten; Stand: April 2015 4. DGS PraxisLeitlinie Tumorschmerz, Version 2.0, Stand 2014 5. Überall MA, Müller-Schwefe GHH, data on file EDUCATION 23
