PALLIATIVBETREUUNG
PALLIATIVBETREUUNG Methadon – ein essenzielles Medikament in der Palliativmedizin Hans-Jörg Hilscher, Iserlohn Methadon weist gegenüber den Opiaten mit ihrem teils hochkomplexen Stoffwechsel ebenso wie im Vergleich zu transdermalen Opioidsystemen viele Vorteile auf. Die Referenzsubstanz Morphin zum Beispiel braucht eine funktionierende Leber, die viele Palliativpatienten, unter anderem wegen Metastasen oder Zytostaseschäden, nicht mehr haben, um in die eigentliche Wirksubstanz Morphin-6-Glucuronid verstoffwechselt zu werden. CONFERENCES Bei der Umwandlung in das aktive (analgetisch wirksame) Morphin-6-Glucuronid [1] entsteht leider auch die neurotoxische Substanz Morphin- 3-Glucuronid, die epileptogen ist (Jackson-Anfälle) [2] und für die bisweilen auftretende Hyperalgesie verantwortlich ist [3, 4]. Ausscheidungsorgan für die Glucuronide aller Opiate also auch von Oxycodon und Hydromorphon ist die Niere, ein in der Palliationssituation häufig nicht verlässliches Organ. Ursachen für Niereninsuffizienz bei Palliativpatienten gibt es viele: Alter, Zytostatikatherapie, Exsikkose, Diabetes und nicht zuletzt die Kachexie. Glucuronide haben des Weiteren häufig Wirkungen wie Steroidhormone auf Sexualfunktionen und die Regulation der Glucose. Sie bewirken Dysphorien und erzeugen so den „grantelnden Pa tienten“. Neuerdings werden Opiatnebenwirkungen oft mit Cannabinoiden maskiert, was aber auch zur Erweiterung des Nebenwirkungsspektrums der Opiate um das der Cannabinoide führt. Toxische Stoffwechselprodukte von Hydromorphon und Oxycodon, eben jene Glucuronide, kumulieren in der Langzeittherapie. Der unter allen Opiaten/Opioiden durch µ-Rezeptoren in der Hypophyse vermittelte Hypogonadismus wird durch sie verstärkt [5]. 26
PALLIATIVBETREUUNG Enteral retardierte Opiate Die enterale Retardierung der Opiate ist vielen Störungen unterworfen und fragil gegenüber Alkohol sowie dem versehentlichen Zerkauen, was beides zu Intoxikationen führen kann. Der Effekt des Dosedumping (extrem schnelle Resorption retardierter Medikamente) scheint für alle Retardpräparate durch die gleichzeitige Aufnahme von Alkohol auslösbar zu sein [6, 7]. Die dramatische atemdepressorische Wirkung der somit rasch anflutenden Substanz Oxycodon wird in den USA in Kombination mit Midazolam zu Hinrichtungszwecken missbraucht [8], der Kick der bei dieser schnellen Resorption auftritt führte zur dortigen Opiatepidemie. Jeden Tag sterben in den USA 170 Menschen an Oxycodon und Fentanyl. Die Zahlen der durch Methadon zu Tode kommenden Menschen sind hingegen seit Jahren rückläufig, da Methadon keinen „Kick“ auslöst. Trotz dieser erschreckenden Bilanz wird in Deutschland die Verwendung von Fentanyl, Oxycodon und Hydromorphon für sicherer erachtet als die von Methadon. Fentanyl ist aus den „verbrauchten“ Pflastern leicht durch Kochen oder Alkohol zu extrahieren. Alle Pflaster haben Restinhalte von 10–70 %, was der absoluten Menge von 7–17 mg bei einem 75 µg/h Pflaster entspricht. Das sind 840–2.040 mg Morphinäquivalent und 80 mg Methadonäquivalent (~160 Tropfen). Die langsame Freisetzung der enteral retardierten Opiate über die volle Länge des Darms führt zu hohen Konzentrationen dieser obstipierenden Substanzen im gesamten Lumen. Kombinationen mit Opiatantagonisten, die auf diese Weise das Problem der Obstipation lösen wollen, führen zu weiteren, leider oft nicht beachteten Problemen. Der First-Pass-Effekt des zu laxierenden Zwecken hinzugefügten Naloxons in der Leber klappt oft nicht – z. B. bei durch Metastasen oder anderweitig geschädigter Leber (siehe oben). Es kommen also Agonist sowie Antagonist gleichzeitig in den großen Kreislauf und es kann so keine Analgesie entstehen. Methadon – aktueller Stand Dr. med. Hans-Jörg Hilscher info@pkdnil.de Methadon weist derartig komplexe Probleme trotz gegenteiliger Beschreibungen in den deutschsprachigen Lehrbüchern nicht auf. Diese Lehrbücher beziehen sich auf Erkenntnisse aus Hochdosisstudien aus den 50ern und 60ern des letzten Jahrhunderts. Auch die darin vielfach beschriebene starke atemdepressorische Wirkung ist nicht anders als bei anderen Opiaten/Opioiden und setzt erst ein, wenn eine über die vollständige Analgesie hinausgehende, also zu hohe Dosierung, verwendet wird. Erst seit der Australier Ayonrinde sich 2000 erneut dem Thema des Methadons in der (Tumor-)Schmerztherapie widmete, entstanden neue Daten und eine verlässliche Umrechnungstabelle [9] (Tab. 1, Abb. 1). Die Plasmahalbwertszeit von Methadon liegt bei idealen 20–24 Stunden. Die vielfach beschriebenen CONFERENCES 27
