medizinisches Fachmagazin über Schmerz und Palliativmedizin, für Ärzte, mit retrospektiven Berichten vom Fachkongressen: Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2019
PERIOPERATIVE
PERIOPERATIVE SCHMERZTHERAPIE Präoperativ: Celecoxib* 200 mg per os Intraoperativ – Offene Eingriffe: • Thorakaler Periduralkatheter (PDK): z. B. Ropivacain 0,75 % + 10 µg Sufentanil als Bolus, postoperativ PCEA: z. B. Ropivacain 0,2 % + 0,75 µg/ml Sufentanil 4 ml/h, Bolus 2 ml alle 20 Minuten • Bei Kontraindikation für eine PDA: Lidocain (1,5 mg/kg Bolus, dann 2 mg/kg und Stunde, postopertiv 1,3 mg/kg und Stunde) i.v., Ketamin i.v. (0,5 mg/kg Bolus, dann 10 µg/kg und Minute i.v.), periphere Regionalanästhesie; Wundinfiltration durch Operateur (Ropivacain 0,2 %) Intraoperativ – Endoskopische und kleine Eingriffe: wie offene Eingriffe ohne PDK (PDK nur bei individueller Indikation) Postoperativ: NRS 5 starke Schmerzen Oxycodon ret. § per os 10–20 mg alle 12 h (Cave Leber- und Niereninsuffizienz!) oder Piritramid § i.v. (fraktioniert oder PCA) (Cave Leberinsuffizienz!) oder Sufentanil-PCA oder unretardiertes Morphinsulfat per os 10 mg (Cave Leber- und Niereninsuffizienz!) oder Buprenorphin 0,2–0,4 mg sublingual (bei Niereninsuffizienz!) und/oder Fortsetzung der intraoperativen Therapie (s.o.)! Eine vorbestehende Schmerzmedikation/Substitution nach Krankenhausaufnahme zunächst unbedingt beibehalten! Abbildung 2: Basisalgorithmus perioperative Schmerztherapie bei Erwachsenen: Gynäkologie, Urologie, Allgemein-, Viszeralchirurgie, Thoraxchirurgie, Aortenchirurgie und bariatrische Chirurgie (modifiziert nach Sana-AG: Perioperative Schmerztherapie 2017/2018] CONFERENCES Verantwortlichkeitsbereich Chefarzt betten führender Fachabteilung •• Freizeichnung der Schmerzkonzepte zur Umsetzung, •• Überwachung des gesamten Prozesses „perioperative Schmerztherapie“, •• Freizeichnung und Überwachung des geschulten Pflegepersonals, •• Organisation von Schulungen für ärztliche und pflegerische Mitarbeiter. Basisalgorithmus Abbildung 2 zeigt einen Basisalgorithmus für die perioperative Schmerztherapie bei Erwachsenen. Eine vorbestehende Schmerzmedikation/Substitution nach Krankenhausaufnahme ist zunächst unbedingt beibehalten. Merke: Je mehr der Patient selbst aktiv auf seine Schmerztherapie Einfluss nehmen kann, desto 16
PERIOPERATIVE SCHMERZTHERAPIE besser beurteilt und erinnert er erfahrungsgemäß deren Qualität. Metamizol Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussion über die Substanz Metamizol wird empfohlen, Patienten im Rahmen des Prämedikationsgespräches über dessen Einsatz in der perioperativen Schmerztherapie und die sehr seltenen unerwünschten Wirkungen aufzuklären. In den Arztbrief sollte ein diesbezüglicher Textbaustein eingefügt werden wie z. B.: Der Patient hat im Krankenhaus Metamizol erhalten (evtl. ergänzend: Wir weisen auf die sehr seltenen, potenziell tödlichen Nebenwirkungen einer Agranulozytose wie Verschlechterung des Allgemeinbefindens, „grippaler Infekt“, Fieber, Entzündungen im Bereich der Schleimhäute hin). Postoperative Übelkeit und Erbrechen Circa 30 % der Patienten, welche eine Allgemeinanäs thesie erhalten, leiden postoperativ an Übelkeit und Erbrechen (PONV). Bei Patienten mit Risikofakto ren sind es bis zu 80 %. Es ist gesichert, dass PONV die postoperative Erholung verzögert und selbst Ri sikofaktor für postoperative Komplikationen, z. B. das Boerhaave-Syndrom und für einen verlängerten stationären Aufenthalt bzw. ungeplante stationäre Auf nahmen bei ambulanten Operationen darstellt. Daher sollte PONV präemptiv konsequent behandelt werden. Risikofaktoren für PONV sind u. a.: weibliches Ge schlecht, Anamnese einer PONV bzw. einer Kinetose, Nichtraucher, postoperative Anwendung von Opio iden. Zusammenfassung Eine effektive perioperative Schmerztherapie ist zur Vermeidung von Schmerzchronifizierung für den Patienten sehr wichtig. Da sie sich auch auf dessen Beurteilung des gesamten Klinikaufenthaltes auswirken wird, ist sie außerdem ein entscheidender Faktor für die Qualität der Klinik bzw. der operativen Fachdisziplin. Die Patientenzuwendung ist der erste wichtige Schritt zum Erfolg. Für die Umsetzung sind ein konsequentes Befolgen definierter Therapiealgorithmen und Verfahrensanweisungen notwendig. Auch innovative Systeme mit patientenkontrollierter intravenöser Analgesie (PCA) – integriert in ein einfach und transparent strukturiertes Gesamtkonzept – können zukünftig wesentlich dazu beitragen, um nach wie vor bestehende Defizite zu beheben. Die Hausaufgaben sind mithin noch nicht vollständig gemacht – aber lösbar. Danksagung: Für ihre engagierte Mitarbeit bei der Aktualisierung der Therapiealgorithmen für die perioperative Schmerztherapie in den Kliniken der Sana AG danke ich den Mitgliedern der Arbeitsgruppe „Perioperative Schmerztherapie: Dr. med. Axel Gils, Dr. med. Karsten Pracht, Prof. Dr. med. Peter Lipfert, Prof. Dr. med. Petra Saur. Referenzen 1. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain. J Pain 2016; 17(2): 131–57. 2. Meißner W, Komann M, Erlenwein J et al. The quality of postoperative pain therapy in German hospitals-the effect of structural and procedural variables. Dtsch Arztebl Int 2017: 161–7. 3. Saur P, Junker U, Gaus P et al. Implementierung eines standardisierten perioperativen Schmerzmanagementkonzepts in drei Krankenhäusern eines Klinikverbundes, Schmerz 2008, 22: 34–42. Dr. med. Uwe Junker Regionales Schmerzzentrum DGS - Remscheid Burger Straße 211, 42859 Remscheid CONFERENCES 17
