WAS IST NEU?
WAS IST NEU? Bildgesteuerte Interventionen an der LWS Stephan Klessinger, Biberach an der Riß Gerne wird Rückenschmerz mit „Bandscheibe“ oder „Ischias“ gleichgesetzt oder es wird gesagt, dass Rückenschmerzen meist unspezifisch sind. Seit Dezember 2017 gibt es nun aber eine Leitlinie „spezifischer Rückenschmerz“ die auch die Facettengelenke als Schmerzursache berücksichtigt. Es soll aufgezeigt werden, wie ein solcher Facettengelenkschmerz mittels Interventionen behandelt werden kann. Im ersten südwestdeutschen Ärzteblatt von 1953 heißt es: „Allmählich ist es in der Praxis schon so weit, dass jeder zweite Kranke, der über irgendwelche Schmerzen entlang dem Rücken, sei es an den Schulterblättern, der Lenden- oder Kreuzbeingegend, klagt, gesagt bekommt – Bandscheibenvorfall.“ Und tatsächlich bestand lange Zeit die Ansicht, dass Rückenschmerzen überwiegend unspezifisch seien und eine weiterführende Diagnose demnach unnötig. Dies ist nicht korrekt. So lassen sich die Bandscheiben, die Facettengelenke oder auch das Iliosakralgelenk (ISG) als Schmerzursache identifizieren [1] und eine spezifische Diagnostik wird auch gefordert [2]. In die deutschen Leitlinien ist dies Ende 2017 eingegangen, seitdem gibt es die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“. Nun wird auch der Facettengelenkschmerz als spezifische Schmerzursache aufgeführt. Facettengelenke Es handelt sich bei den Facettengelenken um echte synoviale Gelenke, die ähnlich wie andere Gelenke auch von Arthrose betroffen sein können. Insofern wundert es, dass es so lange gedauert hat, bis die Gelenke als Schmerzursache überhaupt akzeptiert wurden. Zwar finden sich im MRT einige Pathologien (Abbildung 1), es ist aber nicht möglich, im MRT zu erkennen, ob ein Gelenk schmerzhaft ist [3]. Es gibt auch keine klinische Untersuchung, die pathognomonisch für ein Facettengelenkschmerz ist. Der Medial-Branch-Block Die einzige Möglichkeit, die Diagnose Facettengelenkschmerz zu sichern, ist der Medial-Branch- Block (MBB). Der medial branch ist der Nervenast, CONFERENCES © Stephan Klessinger 40
WAS IST NEU? Abbildung 1: Beispiele für Arthrose (links), eine Gelenkasymmetrie (Mitte) und Gelenködeme (rechts). welcher aus dem Spinalnerven entspringt und in einem auf- und einem absteigenden Ast zwei Facettengelenke innerviert (Abbildung 2). Werden die entsprechenden Gelenkäste mit Lokalanästhesie unter Durchleuchtung gezielt blockiert, so kann beobachtet werden, ob der Patient bezüglich dieser Schmerzen für einen begrenzten Zeitraum schmerzfrei wird. Auf Grund einer hohen Rate falsch positiver Antworten, muss der MBB wiederholt werden. © Stephan Klessinger drei Monate, der keine Besserung auf konservative Therapie zeigt sowie die Durchführung kontrollierter MBB mit vollständiger Schmerzreduktion des Index-Schmerzes. Die Technik der Denervation ist nicht ganz einfach, da das Wärmefeld insbesondere an der Spitze der Sonde sehr klein ist. Da eine möglichst lange Strecke des Nerven denerviert werden soll, ist unbedingt eine parallele Nadellage zu erreichen (Abbildungen 3, 4). Die Einstichstelle an der Haut liegt daher circa ein Level weiter kaudal. Abbildung 3: Links ist die korrekte Position der Radiofrequenzsonde gezeigt. Wichtig ist die parallele Nadellage. Rechts wurde der Nerv senkrecht getroffen, so dass kaum ein Effekt vorhanden ist. © Stephan Klessinger Abbildung 2: Anatomie der Innervation der Facettengelenke. © Stephan Klessinger Abbildung 4: Nadellage im schrägen Durchleuchtungsbild. Radiofrequenzdenervation Wurde mittels MBB die Diagnose gesichert, so kommt als Therapie eine Unterbrechung der Schmerzweiterleitung mittels Radiofrequenzdenervation der medial branches in Frage. Voraussetzung ist ein chronischer Schmerz länger als Evidenz In der Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ findet sich eine 100 % Zustimmung, dass die Radiofrequenzdenervation bei Patienten mit persistierendem Facettensyndrom erwogen werden CONFERENCES 41
