IN DER SCHMERZTHERAPIE
IN DER SCHMERZTHERAPIE Morphin mg 3200 3000 2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 F 800 E 600 D 400 C 200 O A B -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Methadon mg Abbildung 2: Graph nach Äquivalenztabelle von Ayonrinde [3]. Nasenspray ist am liegenden Patienten unpraktikabel und nicht schneller als die Sublingualtablette. Ausscheidungszeiten von bis zu 72 Stunden sind auf die hohe Lipophilie zurückzuführen, die auch zu verschiedenen Organkonzentrationen führt (Lunge 150fache des Plasmaspiegels). Akzidentelles Zerbeißen der Retardpräparate oder Dose-Dumping [14, 15] mit Kick ist unter dieser Therapie nicht möglich. Reste des Medikaments Fentanyl von bis zu 70 % im Pflaster, was zum Missbrauch verleitet, sind ebenfalls nicht möglich [16]. Eine vielfach als Problem beschriebene Besonderheit der renalen Exkretion, nämlich die Blockierung der Ausscheidung bei alkalischem Urin ist bei der Katabolie Tumorkranker ausgeschlossen. Wenn es aber ein derartig gutes Medikament nicht zu kaufen gibt, was mach ich dann? Eine Rezeptur: Methadonhydrochlorid 1,0 g, Kaliumsorbat 0,14 g, Zitronensäure wasserfrei 0,07 g, Aqua purificata ad 100 ml in Pipettenflasche. Die Pipette ist wichtig für eine möglichst gleiche Tropfengröße CONFERENCES enz (Alter, Hypertonie etc.) sind daher nicht nötig. Es entstehen auch keine giftigen Abbauprodukte wie die neurotoxischen Glucuronide der Opiate [10]. Es ist als Tumorschmerzmittel von der EAPC (European Association for Palliative Care) empfohlen [11] und seit 2019 in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS-Kongress 8.3.2019). Die vielfach angeführte schlechte Steuerbarkeit des Methadons wegen seiner langen Halbwertszeit von 20–24 Stunden ist eher als Vorteil zu sehen, denn die leider oft als Durchbruchsschmerzen bezeichneten End-of-Dose-Schmerzen der Retardpräparate treten unter diesem Regime nicht auf. Sollten dennoch einmal Durchbruchsschmerzen auftreten, ist die buccale Gabe sogar schneller wirksam als das sublinguale Fentanyl und es bedarf keines Opioidwechsels [12, 13]. Das Fentanyl- Nebenwirkungen • Bis auf die Obstipation verschwinden alle Nebenwirkungen in Tages- bis Wochenfrist. Als Abführmittel stehen Macrogol und Natriumpicosulfat zur Verfügung. Für die ganz harten Fälle: drei Esslöffel Mannitol in 100 ml Rotwein gemischt mit 100 ml Orangensaft. • Übelkeit entsteht durch Triggerung des Brechzentrums im Hirn. Das kann meist vollständig durch 2 x 2–3 Tr. Levomepromazin blockiert werden. Das Hirn gewöhnt sich meist nach 14 Tagen an die Anwesenheit von Methadon. • Müdigkeit und Muskelzuckungen sind Zeichen einer Überdosierung. • Alpträume kommen vor, Verwirrtheit ist meist Folge anderer Medikamente oder Erkrankungen. 48
IN DER SCHMERZTHERAPIE (20 Tr. ~ 1 ml ~ 10 mg). Die Bundesopiumstelle sieht kein Hindernis für die indikationsgerechte (Schmerz-)Anwendung der Rezeptur (persönliche Mitteilung vom 8.2.2006 Gesch.-Z. 84-4150-02). Praktisches: Ich gebe Methadon 2 x täglich bis zur Menge von 50 Tr., danach stelle ich aus Gründen des Volumens auf 3 x tägliche Gabe um. Rescue-Medikation bei Basis bis 2 x 20 Tr. sind 5 Tr., darüber 10 Tr. bis zu 3 x täglich, danach ist eine Basisanpassung nötig. Methadon macht nicht „grantig“ und „belämmert“ wie Opiate und hebt wegen seiner adrenergen, noradrenergen sowie serotoninergen Wirkung die Stimmung. Cave mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, deren Dosis gegebenenfalls wegen der Gefahr eines serotoninergen Syndroms reduziert werden muss. Dies gilt auch für Tramadol und Tapentadol. Entzug und Rechtliches Methadon entziehe ich durch Reduktion um einen Tropfen täglich. Es kann also dauern. Die Fahrtüchtigkeit ist wie unter allen Opiaten/Opioiden gegeben, wenn 14 Tage dieselbe Dosis verabreicht wurde und man sich fit fühlt. Reisen sollte man nur mit Opioidausweis und/oder mit einem Ausweis nach dem Schengener Abkommen Artikel 75, welchen das Gesundheitsamt ausstellt. Referenzen 1. Drogen Wikia. Methadon, Geschichte. Verfügbar unter: https://drogen.wikia.org/de/wiki/Methadon [letzter Zugriff 20. Juni 2019]. 2. Maxwell S, Shinderman MS. Optimizing long-term response to methadone maintenance treatment: a 152-week follow-up using higher-dose methadone. J Addict Dis 2002; 21(3): 1–12. 3. Ayonrinde OT, Bridge DT. The rediscovery of methadone for cancer pain management. Med J Aust 2000; 173(10): 536–40. 4. WHO updates Essential Medicines List with new advice on use of antibiotics, and adds medicines for hepatitis C, HIV, tuberculosis and cancer. Verfügbar unter: http://www.who. int/news-room/ detail/06-06-2017-who-updates-essentialmedicineslist-with-new-advice-on-use-of-antibiotics-andaddsmedicines-for-hepatitis-c-hiv-tuberculosis-and-cancer [Letzter Zugriff 12.09.18]. 5. Grinshpoon A, Barchana M, Lipshitz I et al. Methadone maintenance and cancer risk: an Israeli case registry study. Drug Alcohol Depend 2011; 119(1-2): 88–92. 6. Krebs EE, Becker WC, Zerzan J et al. Comparative mortality among Department of Veterans Affairs patients prescribed methadone or long-acting morphine for chronic pain. Pain 2011; 152(8): 1789–95. 7. Friesen C, Roscher M, Alt A et al. Methadone, commonly used as maintenance medication for outpatient treatment of opioid dependence, kills leukemia cells and overcomes chemoresistance. Cancer Res 2008; 68(15): 6059–64. 8. Patentanmeldung DE69837387T2 13.12.2007 EP Veröffentlichungsnummer 0001003494 Titel: (d)-Methadon, ein nichtopioides Schmerzmittel. 9. Stallvik M, Nordstrand B, Kristensen Ø et al. Corrected QT interval during treatment with methadone and buprenorphine – relation to doses and serum concentrations. Drug Alcohol Depend 2013; 129(1-2): 88–93. 10. Hashiguchi Y, Molina PE, Abumrad NN. Morphine-3-glucuronide: hyperglycemic and neuroendocrine potentiating effects. Brain Res 1995; 694(1-2): 13–20. 11. Hanks GW, Conno F, Cherny N et al.; Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84(5): 587–93 12. Reisfield GM, Wilson GR. Rational use of sublingual opioids in palliative medicine. J Palliat Med 2007; 10: 465–75. 13. Hagen NA et al. A formal feasibility study of sublingual methadone for breakthrough cancer pain. Palliat Med 2010; 24: 696–706. 14. Retardierte Opioide und das Alkohol-Interaktionsrisiko. Deutsche Apotheker Zeitung 2010; 32: 26. 15. Adam U, Aurich K, Weitschies W, Blume H. Retardierte Opioide: Dosedumping durch Alkohol? Deutsche Apotheker Zeitung 2008; 148(17): 62–71. 16. Empfehlung zum Umgang mit gebrauchten Fentanylpflastern (Stand Februar 2013) Bayerische Akademie für Suchtund Gesundheitsfragen. 17. Chen Q, Larochelle MR, Weaver DT et al. Prevention of prescription opioid misuse and projected overdose deaths in the United States. JAMA Netw Open 2019; 2(2): e187621. Dr. med. Hans-Jörg Hilscher MAE Hagener Straße 113, 58642 Iserlohn CONFERENCES 49
