medizinisches Fachmagazin über Schmerz und Palliativmedizin, für Ärzte, mit retrospektiven Berichten vom Fachkongressen: Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2019
AM LEBENSENDE ativer
AM LEBENSENDE ativer Sedierung ist eine Leidlinderung durch situativ angepasste, steuer- und kontrollierbare Sedierung, wobei die Intention einer Tötung auf Verlangen das unmittelbare Herbeiführen des Todes durch Applikation todbringender Medikamente ist. In der Terminalphase einer zum Tode führenden Erkrankung – also während der letzten Wochen, gegebenenfalls auch Monate –, in denen sich die Aktivität des Betroffenen vielfach reduziert und er vermehrten Unterstützungsbedarf hat, kommt es häufig zum raschen Symptomwechsel (Schmerz, Unruhe, Verwirrtheit etc.). Trotz zunehmenden Wissens in der Kontrolle belastender Symptome sind diese durchaus nicht immer mit dem erwarteten Erfolg zu behandeln. Hauptindikationen für palliative Sedierung stellen Dyspnoe, Unruhe/Delir und Angst dar, Schmerz hingegen als belastendes Symptom ist mit etablierten Behandlungsmethoden deutlich besser zu beherrschen [3]. Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Albert Lux drlux@web.de Voraussetzungen CONFERENCES Voraussetzungen für eine palliative Sedierung ist die Aufklärung und Einwilligung des Patienten, sinnhafterweise unter Einbeziehung der Zugehörigen und des Teams. Diese Aufklärung sollte frühzeitig im Rahmen palliativmedizinischer Versorgung erfolgen – in der Regel zu einer Zeit, in der belastende Symptome noch nicht bestehen. Die Praxis zeigt, dass viele Menschen nach einer derartigen Aufklärung weniger Ängste hinsichtlich eines schweren symptombeladenen Leidens in der Sterbephase haben. Die weit überwiegende Mehrzahl der Patienten ist für ein solches, von ärztlicher Seite aktiv gestaltetes Gespräch hinsichtlich der Sterbephase dankbar. Wird die Aufklärung erst bei Patienten mit ausgeprägter belastender Symptomatik angedacht, ist sie ohnehin rechtsunwirksam, da von einer autonomen Entscheidung des Patienten hier nicht mehr auszugehen ist. Dr. med. Uwe Junker junker@dgschmerztherapie.de Als weitere Voraussetzungen einer palliativen Sedierung sollte die Dokumentation der Ausschöpfung etablierter palliativmedizinischer Optionen sein. Zudem ist ein engmaschiger personeller Beistand bei einem mit palliativer Sedierung behandelten Patienten unbedingte Voraussetzung. 56
AM LEBENSENDE Behandlungsregime Im Rahmen der palliativen Sedierung unterscheiden wir mehrere Behandlungsregime. Diese reichen von einer leichten oberflächlichen, teilweise intermittierenden, teilweise dauerhaften Sedierung (Indikation häufig Juckreiz, Unruhe, Angst), wobei der Patient ansprechbar bleibt und die Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit eher die Regel denn die Ausnahme darstellt. Im Gegensatz hierzu kann bei ausgeprägter belastender Symptomatik eine intermittierende, häufig über einen Zeitraum von 12 bis 24 Stunden durchgeführte Sedierung für den Patienten eine Erholungsphase bringen. Eine tiefe und terminale Sedierung braucht unsere besondere Aufmerksamkeit. Sie kommt in der Regel nach Versagen oder in kürzeren Abständen notwendiger intermittierender Sedierung vom Patienten zum Einsatz. In diese Kategorie zählt auch eine Notfallsedierung, z. B. bei Massivblutung. Die geforderte Dokumentation ist abhängig von der Form palliativer Sedierung. Ist bei leichter Sedierung neben der verabreichten Dosis des sedierenden Medikamentes die Erfassung der Vitalparameter im zwei- bis vierstündlichen Rhythmus (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, ggf. Sauerstoffsättigung) sinnvoll, um eine vitale Gefährdung des Patienten auszuschließen, ist die Erfassung derartiger Parameter im Rahmen der terminalen tiefen Sedierung sinnfrei und führt zur Verunsicherung von Zugehörigen und Behandlern. Im Rahmen der Dokumentation ist es jedoch unabdingbar, regelmäßig die erreichte Symptomstärke (und deren Linderung) und die verabreichte Dosierung zu dokumentieren. Als Behandler müssen wir stets darlegen können, dass die Symptomlinderung mit angemessen dosierter Medikation stattgefunden hat und damit ausschließlich die Symptomreduktion Intention unseres Tuns ist. Zur Sedierung eigenen sich somit besonders kurzwirksame Medikamente, die über Spritzenpumpen appliziert werden – hier vorzugsweise Midazolam oder Propofol. Medikamente mit langer Halbwertzeit sind aufgrund der schlechten Steuerbarkeit eher ungeeignet. Eine suffiziente analgetische Medikation muss parallel zur Sedierung fortgeführt werden. Klinische Beobachtungen zeigen, dass in der Agonie des Patienten eine Reduktion der Sedierungsintensität möglich ist. Angaben zur Häufigkeit palliativer Sedierung im Rahmen einer palliativmedizinischen Behandlung werden in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Müller-Busch berichtete 2003 über 14 % bei 550 Patienten einer Palliativstation [4]. Fazit Die ethisch mit der autonomen Entscheidung sowie dem Nutzen und Nichtschaden der Behandlung legitimierte palliativmedizinische Behandlungsmaßnahme ist ein hocheffektives Instrument zur Leidlinderung und damit ein Beitrag zur Lebensqualität bei Patienten am Lebensende. Referenzen 1. Alt-Epping B „Wir brauchen ein Gesetz“ – Brauchen wir ein Gesetz ? Zpallimed 2014; 15: 241–2. 2. Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dt. Ärzteblatt 2011; 108(7): A346–8. 3. European Association for Palliative Care (EACP) Recommended Framework for the Use of Sedation in Palliative Care. Zpallimed 2010; 11: 112–22. 4. Müller-Busch HC. Sterbende sedieren? Zpalliativmed 2004; 5: 107–11. Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Albert Lux Altstadtstraße 23, 44534 Lünen Dr. med. Uwe Junker Regionales Schmerzzentrum DGS – Remscheid Burger Straße 211, 42859 Remscheid CONFERENCES 57
