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Leseprobe CONNEXIPLUS 2020-2 Kardiorenale Achse

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erstes interdisziplinäres fachmagazin zu kardiologie, nephrologie und diabetologie sowie lipidologie, biomarkern und ernährung

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connexiplus EDUCATION keit abzuarbeiten. Bei einem Patienten mit einer leicht eingeschränkten Nierenfunktion, aber stark erhöhtem LDL-C von >190 mg/dl widme ich mich zuerst dem Fettstoffwechsel. Ich führe gemeinsam mit dem Patienten eine Risiko stratifizierung durch. In der Regel liegen mehrere Risikofaktoren vor, zum Beispiel eine Hypercholesterinämie, Bluthochdruck und Übergewicht. Es ist wichtig, diese Risikofaktoren schrittweise anzugehen. Denn aus meiner Erfahrung springt der Patient schnell wieder ab, wenn man versucht, an allen Stellschrauben gleichzeitig zu drehen. Sobald eine gute Vertrauens basis besteht, sensibilisiere ich den Patienten mit einem Handout, das ihn über das Thema Cholesterin und die Bedeutung eines gesunden Lebensstils aufklärt. In einer gesonderten Lipidsprechstunde vermittele ich krankheitsrelevante Zusammenhänge in einer bildlichen Sprache. Das kann zum Beispiel der Hinweis darauf sein, dass es einen großen Unterschied macht, wie lange man einen schweren „Cholesterin-Rucksack“ durch das Leben trägt. Alternativ bietet sich die Darstellung einer Kurve an, die den Zusammenhang zwischen dem LDL- C-Spiegel und dem Risiko eines vorzeitigen kardiovaskulären Ereignisses veranschaulicht. Dabei erkläre ich auch, welchen Einfluss familiär bedingte Fettstoffwechselstörungen auf den Verlauf dieser Kurve haben. Die Kurve verläuft nämlich deutlich steiler, wenn man bereits von Geburt an eine große Cholesterinbürde trägt. So wird für den Patienten greifbar, dass das LDL-C kein abstrakter Laborwert ist, sondern ein Faktor, der nachweisbare Veränderungen in den Gefäßen auslöst. Außerdem versteht der Patient dadurch, dass er selbst dazu beitragen kann, diesen Veränderungen vorzubeugen. Gibt es besondere Aspekte in Bezug auf die Lipidtherapie, die bei CKD-Patienten beachtet werden müssen? Patienten im fortgeschrittenen CKD-Stadium sind in der Regel multimorbid und auf eine Polymedikation angewiesen. Oft präsentiert sich mir bei der Vorstellung eine breite Palette an internistischen Problemstellungen. Diese Patienten haben per se ein hohes bis sehr hohes kardiovaskuläres Risiko und stellen sich oft mit bereits vorangegangenen kardiovaskulären Ereignissen vor. Der Therapiebedarf ist also entsprechend hoch. Bei nephrologischen Patienten nutze ich vorwiegend hepatisch metabolisierte Statine zur LDL-C-Senkung. Generell achte ich darauf, dass keine relevanten Enzyminteraktionen vorliegen und dass die Therapie auch zu dem Patienten passt. Es ist mir besonders wichtig, darauf hinzuweisen, dass Patienten mit spätem CKD-Stadium 4 oder beginnendem Stadium 5 ohne Dialyse häufig eine katabole Stoffwechsellage zeigen und daher weniger LDL-C synthetisieren. Dieser Umstand darf den behandelnden Arzt aber auf keinen Fall fehlleiten. Es besteht auch hier die Indikation, das kardiovaskuläre Risiko dieser Patienten durch eine Lipidtherapie zu minimieren. Welche persönlichen Erfahrungen haben Sie mit PCSK9-Inhibitoren bei CKD-Patienten gemacht? In Deutschland ist derzeit nur der PCSK9-Inhibitor Evolocumab verfügbar. Damit habe ich sowohl bei Hochrisikopatienten mit Hypercholesterinämie ohne begleitende Nierenerkrankung als auch bei CKD-Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko gute Erfahrungen gemacht. In Kombination mit einem Statin und gegebenenfalls einem Cholesterinresorptionshemmer lässt sich der individuelle LDL-C-Zielwert in der Regel erreichen und das bei guter Verträglichkeit. Meine persönlichen Erfahrungen decken sich mit den Ergebnissen der FOURIER-Studie. Ob dieser Ansatz auch die Prognose nachweislich verbessert, kann ich aufgrund des 18

LIPIDMANAGEMENT kurzen Beobachtungszeitraums für meine Patienten noch nicht sagen. Die Datenlage ist aber – unter anderem durch die Studien FOURIER [3] und ODYS- SEY OUTCOMES [6] – so konsistent und stichhaltig, dass ich davon ausgehe, das Risiko meiner Patienten durch eine leitlinienkonforme Therapie zu senken. Was muss in Bezug auf die Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit von PCSK9-Inhibitoren beachtet werden? Die Arzneimittelrichtlinie definiert klare Kriterien, die bei der Verordnung eines PCSK9-Inhibitors erfüllt sein müssen. Es kommen Patienten infrage, die eine primäre Hypercholesterinämie oder eine gemischte Dyslipidämie, eine gesicherte vaskuläre Erkrankung und weitere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse haben. Außerdem muss in der Regel zuvor über zwölf Monate eine maximale diätetische und medikamentöse lipidsenkende Therapie stattgefunden haben, unter der der LDL- C-Zielwert nicht erreicht wurde. In begründeten Ausnahmefällen kann die Therapie mit einem PCSK9- Inhibitor allerdings auch früher eingeleitet werden, falls medizinische Gründe dies erfordern. Diese Kriterien halte ich strikt ein. Wenn man den Therapieverlauf von Anfang an gut dokumentiert, ist man im Fall eines potenziellen Regresses auf der sicheren Seite. Persönlich nutze ich dafür einen Dokumentationsbogen, den der pharmazeutische Hersteller zur Verfügung stellt. Bei einer Statinintoleranz lege ich auch den UAW-Bogen der Patientenakte bei und dokumentiere, welche Statine bereits erfolglos verordnet worden sind, um lückenlos begründen zu können, warum der Patient auf eine PCSK9-Inhibition angewiesen ist. Wie wichtig ist für Sie die Zusammenarbeit mit den weiterver ordnenden Ärzten, zum Beispiel im hausärztlichen Versorgungsbereich? Ein guter Kontakt zu den Kollegen ist nicht zuletzt sehr wichtig, um die Adhärenz der Patienten zu fördern. Dazu gehört auch, als Ansprechpartner bei möglichen Rückfragen zur Verfügung zu stehen. In Hannover haben wir einen Lipidzirkel etabliert und halten zweimal jährlich Fortbildungsveranstaltungen ab, zu denen wir auch Hausärzte einladen. Diese Zusammenarbeit hat für mich einen hohen Stellenwert. Sie trägt dazu bei, dass von einem Facharzt initiierte Therapiemaßnahmen wie die PCSK9-Inhibition auch langfristig weiterverfolgt werden. Der Lipidzirkel ermöglicht es, Fragen auf dem kurzen Dienstweg zu besprechen und schneller Notfalltermine anbieten zu können. Ein internistisches Netzwerk aus Endokrinologen und Diabetologen, Nephrologen, Kardiologen und Pädiatern bietet auch den Vorteil, dass Kasuistiken interdisziplinär besprochen werden können und ein Therapiestandard etabliert werden kann. Von einem transparenten, interdisziplinären Austausch profitiert letztlich auch der Patient. Frau Doktor Beigel, wir danken Ihnen für das Gespräch! Das Interview führte Fabian Kaiser. Referenzen: 1. Said S et al. J Nephropathol 2014;3:99–104. 2. Mach F et al. Eur Heart J 2020;41:111–188. 3. Sabatine MS et al. N Engl J Med 2017; 376:1713–1722. 4. Charytan DM et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:2961–2970. 5. Baigent C et al. Lancet 2010;376:1670–1681. 6. Schwarz GG et al. N Engl J Med 2018; 379:2097–2107. 7. Repatha® Fachinformation, Stand November 2019. Mit freundlicher Unterstützung der AMGEN GmbH DE-REP-2000004 connexiplus EDUCATION 19

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