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Leseprobe CONNEXIPLUS 2020-2 Kardiorenale Achse

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erstes interdisziplinäres fachmagazin zu kardiologie, nephrologie und diabetologie sowie lipidologie, biomarkern und ernährung

EINE INTERDISZIPLINÄRE

EINE INTERDISZIPLINÄRE HERAUSFORDERUNG Diagnostik und Therapie der Transthyretin-Amyloidose (ATTR) Fabian aus dem Siepen, Heidelberg, und Arnt V. Kristen, Heidelberg und Darmstadt Der Überbegriff Amyloidose fasst eine Gruppe von Erkrankungen zusammen, bei der es zur Ablagerung von unlöslichen, fehlgefalteten Proteinkomplexen in verschiedenen Organen kommt. Bei der Transthyretin-Amyloidose (ATTR) handelt es sich nach der Leichtketten-Amyloidose (AL) um die zweithäufigste Form der Amyloidose-Erkrankungen in den Industrienationen. Die zwei Unterformen „hereditär“ (ATTRv) und „Wildtyp“ (ATTRwt) unterscheiden sich grundlegend im Hinblick auf Prävalenz, Organbeteiligung, Altersverteilung, Therapie und Prognose, haben aber gemeinsam, dass eine Therapie nur in frühen Stadien der Erkrankung sinnvoll ist. © LuckyStep48/Alamy Vektorgrafik connexiplus RARE DISEASES Bedingt durch die breitere Verfügbarkeit moderner diagnostischer Verfahren wie der Kardio-MRT und der Strain-Messungen in der Echokardiographie, aber auch durch die stetig wachsende Aufmerksamkeit für das Thema ATTR-Amyloidose, ist die Inzidenz dieser Erkrankung in den letzten Jahren stark angestiegen. Auch wenn weiterhin von einer hohen Dunkelziffer auszugehen ist, ist die ATTR dennoch in die Gruppe der seltenen Erkrankungen einzuordnen entsprechend einer Prävalenz von weniger als fünf pro 10.000 Einwohner. Das Transportprotein Transthyretin liegt als Tetramer vor und wird hauptsächlich in der Leber synthetisiert. Kommt es zur Destabilisierung des Tetramers und zu einer Dissoziation in Monomere, können die Monomere Fibrillen bilden, welche sich extrazellulär ablagern und zu einer Funktionseinschränkung der betroffenen Organe führen. Bereits die Wildtyp-Form des Protein-Tetramers ist nicht von hoher Stabilität, insbesondere wenn kein Protein (Thyroxin oder retinolbindendes Protein) daran gebunden ist. Zudem kann die Stabilität des Tetramers durch verschiedene Genmutationen vermindert werden. ATTRv und ATTRwt Über hundert autosomal-dominant vererbte Mutationen im Transthyretin-Gen gelten als „amyloidogen“ und können zu unterschiedlichen Phänotypen führen. Am häufigsten sind das periphere Nervensystem und das Herz betroffen, sodass zwischen den Phänotypen „Amyloid-Polyneuropathie“, „Amyloid-Kardiomyopathie“ und „gemischt“ mit jeweils unterschiedlichen Altersgipfeln abhängig von der vorliegenden Mutation unterschieden 20

wird. Ein Nervenbefall äußert sich in einer symmetrischen, axonalen sensomotorischen Polyneuropathie. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Ausprägung der Symptome: • Stadium I: Par- und Dysästhesien der unteren Extremität ohne motorische Einschränkung • Stadium II: motorische Einschränkung mit Notwendigkeit einer Gehhilfe • Stadium III: an den Rollstuhl gebunden Eine kardiale Beteiligung resultiert in einer diastolischen Herzinsuffizienz mit typischen Symptomen wie Dyspnoe und Ödemneigung. Andere Organmanifestationen wie beispielsweise eine Beteiligung des Gastrointestinaltraktes sind selten, eine renale Beteiligung stellt bei der ATTR eine Rarität dar. Dass es dennoch häufig bei Erkrankten zu einer Einschränkung der Nierenfunktion kommt, ist im Rahmen eines kardiorenalen Syndroms zu erklären. Von der Wildtyp-Form sind meist Männer ab einem Alter von 70 Jahren betroffen, wobei der genaue Mechanismus, weshalb es auch ohne Vorliegen einer amyloidogenen Mutation zu Amyloid- Ablagerungen kommen kann, bisher nicht geklärt ist. Im Gegensatz zur hereditären Form liegt meist eine isolierte Herzbeteiligung vor. Diagnostik Da viele Differenzialdiagnosen einer Herzinsuffizienz und/oder Polyneuropathie deutlich häufiger sind als eine ATTR-Amyloidose, kann die Dauer zwischen Auftreten der ersten Symptome und der Diagnosestellung verhältnismäßig lang sein. Die häufigsten initialen Diagnosen sind die diabetische Polyneuropathie und die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP) auf Seiten der Neurologie sowie die hypertensive Herzerkrankung und die hypertrophe Kardiomyopathie in der Kardiologie. Im Rahmen der Anamnese kann sich der Verdacht auf ATTR-Amyloidose erhärten, Prof. Dr. med. Arnt V. Kristen arnt.kristen@med.uni-heidelberg.de Dr. med. Fabian aus dem Siepen fabian.ausdemsiepen@med.uni-heidelberg.de wenn kombiniert Symptome einer Herzinsuffizienz und einer Polyneuropathie und zusätzlich Red Flags vorliegen wie familiäre Häufung der Symptome oder mit der ATTR assoziierte Komorbiditäten wie das Karpaltunnelsyndrom oder die Spinalkanalstenose. Zur weiteren Abklärung kommen bildgebende Verfahren zum Einsatz. Echokardiographisch zeigt sich bereits in frühen Phasen eine Reduktion des longitudinalen Strains der mediobasalen Wandabschnitte, während die Kontraktilität des Apex uneingeschränkt ist (apical sparing) (Abbildung 1). In der Magnetresonanztomographie kommt ein typisches Late-Gado- connexiplus RARE DISEASES 21

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