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Leseprobe CONNEXIPLUS 2020-2 Kardiorenale Achse

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QUANTITATIVE

QUANTITATIVE KORONARANGIOGRAPHIE Angiogrammbasierte Charakterisierung von Koronarstenosen Karsten Lenk und Ulrich Laufs, Leipzig Während Patienten mit akuten Koronarsyndromen in Hinblick auf Symptomatik und Letalität ganz erheblich von einer Revaskularisation profitieren, ist der prognostische Vorteil einer Stent-Implantation bei chronischem Koronarsyndrom nur bei Stenosen mit nachgewiesener hämodynamischer Relevanz belegt [1]. Daher empfehlen die aktuellen kardiologischen Leitlinien bei Koronarstenosen mit einem visuell eingeschätzten Schweregrad von 40–90 % ohne eindeutigen bildgebenden Ischämienachweis die Durchführung einer Druckdrahtmessung (FFR oder iFR) [2]. In der klinischen Routine wird dies leider nur unzureichend umgesetzt [3]. connexiplus IMAGING Dies hat verschiedene Gründe. Zum einen liegt es am zusätzlichen Risiko möglicher Komplikationen für den Patienten durch die Drahtpassage und die erforderliche Adenosingabe. Zum anderen kommt es bei der FFR-Messung zu einer Verlängerung der Untersuchungsdauer, der Strahlendosis und einem zusätzlichen Kontrastmittelverbrauch. Bei der Messung von zwei oder drei Koronargefäßen kann der empfindliche Druckdraht beschädigt werden, so dass unter Umständen ein zweiter Druckdraht benötigt wird. Quantitative Flow Ratio Eine Alternative könnten neue digitale Auswertungen wie beispielsweise die QFR (Quantitative Flow Ratio) aufzeigen. Mit Hilfe einer softwarebasierten digitalen Auswertung der Koronarangiographie ist es möglich, eine Quantifizierung der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen durchzuführen. Im Gegensatz zu einer einfachen zweidimensionalen Auswertung mittels QCA (quantitative coronary angiography) gelingt dies durch Berechnung eines mit der FFR vergleichbaren Druckgradienten. Bei dieser Methode wird anhand zweier optimierter Koronarangiographien sowie über volumetrische Flussanalysen eine virtuelle FFR aus dem Angiogramm berechnet [4]. Auf die Einführung eines Druckdrahtes und eine pharmakologische Provokation mittels Adenosin kann hierbei verzichtet werden. Genau wie bei der FFR kann entschieden werden, ob eine Intervention erforderlich ist (QFR ≤0,8) oder ob eine optimale medikamentöse Therapie gewählt werden sollte (QFR >0,8). Eine multizentrische Studie (FAVOR II) zeigte, dass die QFR verglichen mit der FFR eine hohe Sensitivität (94,6 %) und Spezifität (91,7 %) in der Detektion hämodynamisch relevanter Stenosen besitzt [5]. Aktuell laufen randomisierte Endpunktstudien, die einen direkten Vergleich zwischen QFR und FFR untersuchen. Um einen besseren Einblick in die QFR-Modalität zu erhalten soll anhand von Fallbeispielen kurz erläutert werden, wie die Messung funktioniert. 28

Abbildung 1 Fallbeispiel 1 Entscheidend für eine zuverlässige Auswertung ist die Aufnahmequalität der zu untersuchenden Gefäße. Benötigt werden zwei Projektionen mit mehr als 12,5 Bildern/s, die nach Gabe von Nitroglyzerin mindestens 25° voneinander entfernt das Zielgefäß erfassen sollen. Hierbei sollte es keine zu große Überlappung mit anderen Gefäßen, keine übermäßige Schlängelung und keine ostialen Läsionen im Zielgefäß geben. Exemplarisch ist hier ein Patient mit einem chronischen Koronarsyndrom und einer angiographisch höhergradig erscheinenden Stenose der rechten Koronararterie (RCA) dargestellt (Abbildung 1A, B, Pfeil). Zunächst werden mit Hilfe sogenannter Landmarken, also Punkten, die in beiden Projektionen gut sichtbar sind, die beiden Projektionen in Übereinstimmung gebracht. Anschließend wird Beginn und Ende des zu analysierenden Gefäßabschnittes angegeben und die Kontur in beiden Aufnahmen angepasst (Abbildung 1C, D). Jetzt wird ein 3-D-Modell des Gefäßes rekonstruiert, welches die Stenosen plastisch darstellt (Abbildung 1E). In einem weiteren Schritt wird mittels frame counting die Geschwindigkeit des Kontrastmittelflusses ermittelt, welcher zur Berechnung der kontrastmittelflussbasierten QFR herangezogen wird (Abbildung 1F). In diesem Fall handelt es sich um einen hochsignifikanten Wert von 0,22. Die QFR-Software kann neben der hämodynamischen Signifikanz auch noch andere wichtige Parameter liefern. So erhält man zusätzlich Informationen zum Referenzdiameter vor und nach der Stenose (Pfeile), zur Läsionslänge (Length), zum minimalen Diameter (MLD), zum Stenosegrad (%DStenosis) und zur residuellen QFR nach erfolgreicher Stentimplantation (Residual QFR), sofern erforderlich (Abbildung 1F). Weiterhin werden der minimale und maximale Gefäßdiameter zusammen mit dem Referenzdiameter (Abbildung 1G) sowie die QFR als virtueller Rückzug grafisch dargestellt (Abbildung 1H). Diese zusätzlichen Informationen können sehr hilfreich bei der Interventionsplanung sein und stellen einen weiteren Vorteil zur FFR-Messung dar. connexiplus IMAGING 29

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