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Leseprobe CONNEXIPLUS 2020-2 Kardiorenale Achse

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erstes interdisziplinäres fachmagazin zu kardiologie, nephrologie und diabetologie sowie lipidologie, biomarkern und ernährung

REVIEW Bei

REVIEW Bei eingeschränkter Nierenfunktion (≤60 ml/min) sollte eine engmaschigere Kreatininbestimmung erfolgen. (Die Kreatininclearance sollte durch 10 geteilt werden. Das Ergebnis entspricht dem Mindestintervall der Kontrollen in Monaten.) Liegen weitere Risikofaktoren wie Frailty, höheres Alter, Komorbiditäten, interkurrente Infekte und dekompensierte Herzinsuffizienz vor, sollten die Kontrollen der Nierenfunktion in kürzeren Intervallen erfolgen. Eine der Nierenfunktion angepasste und korrekte Dosierung ist notwendig, um die gewünschte Prävention von thromboembolischen Ereignissen zu erreichen. Eine Überdosierung erhöht das Blutungsrisiko, eine Unterdosierung führt zu einer ineffektiven Prävention thromboembolischer Ereignisse. In einer großen Datenanalyse mit mehr als 14.000 Patienten mit Vorhofflimmern gingen Yao et al. [12] dem Problem der korrekten Dosierung der NOACs Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban bei CKD über einen Zeitraum von fünf Jahren nach. Von diesen Patienten wiesen 1.473 eine renale Indikation zur Dosisreduktion auf, bei 43 % der Patienten unterblieb diese Dosisreduktion. Sie waren damit überdosiert und hatten ein 2,19-fach höheres Blutungsrisiko. Das Schlaganfallrisiko war mit den korrekt dosierten Patienten vergleichbar. 13.392 Patienten wiesen keine Indikation für eine renale Dosisreduktion auf, dennoch erfolgte bei 13,3 % eine Dosisreduktion. Damit lag bei diesen Patienten eine Unterdosierung vor, die im Fall von Apixaban zu einem 4,87-fach höheren Schlag anfallrisiko führte, ohne dass sich das Blutungsrisiko von den korrekt dosierten Patienten unterschied. Bei den mit Rivaroxaban und Dabigatran unterdosierten Patienten kam es interessanterweise nicht zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko. In den Zulassungsstudien galt eine Kreatininclearance

REVIEW Beeinflussung der Progression der Niereninsuffizienz durch Antikoagulantien Sowohl in der RELY (Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy) als auch in der ROCKET-AF (Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation)-Studie wurde beobachtet [14, 15], dass im Vergleich zu Warfarin Dabigatran und Rivaroxaban zu einer geringeren Abnahme der Nierenfunktion führen. Der nephrotoxische Effekt der VKA wird auf eine verstärkte renovaskuläre Kalzifikation infolge einer Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Kalzifikationsinhibitoren zurückgeführt. In einer aktuellen Arbeit wurde untersucht, welchen Einfluss die Antikoagulantien Warfarin, Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban auf renale Endpunkte, wie eine mehr als 30%ige Abnahme der GFR, eine Verdopplung des Kreatinins, die Entwicklung eines akuten Nierenversagens und insgesamt einer Niereninsuffizienz während einer Beobachtungsperiode von 66 Monaten bei 9.769 Patienten mit Vorhofflimmern hat. Die Einnahme von Warfarin wurde als Referenz 1 gewertet. Gegenüber Warfarin fand sich bei den drei NOACs ein deutlicher Rückgang renaler Endpunkte, wobei sich zwischen den NOACs ebenfalls Unterschiede ergaben. Wenn Dabigatran und Rivaroxaban jeweils mit Warfarin verglichen werden, zeigte sich unter beiden Substanzen jeweils ein geringeres Risiko einer mehr als 30%igen Abnahme der Filtrationsrate, einer Verdopplung des Kreatinins und der Entwicklung einer Niereninsuffizienz. Dieser Effekt war unter Rivaroxaban am ausgeprägtsten, wohingegen Apixaban den geringsten nephroprotektiven Effekt zeigte. Als mögliche Erklärung für diese nephroprotektiven Eigenschaften führen die Autoren [16], neben den negativen Effekten auf die arteriosklerotische Plaquebildung und die verstärkte vaskuläre Kalzifikation durch VKA, einen antiinflammatorischen Effekt der NOACs an. Daher sollten bei niereninsuffizienten Patienten, solange noch nicht das Stadium der Dialysepflichtigkeit erreicht ist, bevorzugt NOACs eingesetzt werden. Die Blutungsraten waren unter den NOACs im Vergleich zu Warfarin geringer – insbesondere bei geringer bis moderater Niereninsuffizienz. Diese Beobachtung konnte in einer großen systematischen Übersichtsarbeit mit über 13.000 Patienten mit Vorhofflimmern und einer moderaten Nierenfunktionseinschränkung bestätigt werden. Auch in dieser Analyse erwiesen sich die NOACs hinsichtlich Effektivität und Blutungsereignissen dem Warfarin als überlegen [17]. Eine besondere Rolle in der Pathogenese spielen Inhibitoren der vaskulären Kalzifizierung, insbesondere das Matrix-Gla-Protein (MGP), welches durch einen Vitamin-K-abhängigen Phosphorylierungsprozess aktiviert wird. Vitamin-K-Antagonisten beschleunigen damit die Gefäßkalzifikation. In seltenen Fällen kann es bei Dialysepatienten unter einer VKA-Therapie zu einer lebensbedrohlichen Calciphylaxie kommen [18]. Subgruppenanalysen aus klinischen Studien deuten darauf hin, dass bei CKD-Patienten im Vergleich zu Patienten mit normaler Nierenfunktion eine INR >3 mit einem erhöhten Risiko eines Nierenversagens verbunden ist. Histologisch zeigten sich bei diesen Patienten rezidivierende Einblutungen in das Tubulussystem mit nachfolgender Tubulusnekrose [19]. Wenn VKA demnach keine optimale Behandlungsstrategie bei CKD-Patienten sind und eine manifeste Niereninsuffizienz eine absolute Kontraindikation in der Zulassung für Phenprocoumon ist, stellt sich umso mehr die Frage, inwieweit aktuelle Daten den NOACs bei der Antikoagulation speziell bei fortgeschrittener und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz bereits einen relevanten therapeutischen Stellenwert einräumen. connexiplus 51

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