connexiplus Abbildung 3: Druckdrahtbasierte Widerstandsmessung im Koronarsystem (Coroflow, Coroventis) bestimmen den größten Teil des Widerstands des koronaren Flussbettes und sind für die Regulierung und Verteilung des Blutflusses verantwortlich [4] (Abbildung 2). CMD vermindert die Erhöhung des Koronarflusses als Reaktion auf Stress und kann − wenn sie schwerwiegend genug ist − zu einer Fehlanpassung von Angebot und Nachfrage und somit zu einer subklinischen oder klinischen Myokardischämie führen. Das Spektrum der Mechanismen der CMD ist sehr breit und umfasst strukturelle Veränderungen (mikrovaskuläre Obstruktion und Kapillarverdünnung) und funktionelle Veränderungen (Spasmus oder erhöhter Gefäßtonus, verursacht durch erhöhte Produktion von Endothelin, Prostacyclin, Peptid Y oder verminderte Produktion von NO). Diagnostik Bisher wird die CMD sehr selten richtig diagnostiziert und häufig auch nur als Ausweichdiagnose verwendet. Meistens wird sie ins Spiel gebracht, wenn keine weitere Diagnose gefunden werden kann − oder die Beschwerden des Patienten werden bei fehlendem Korrelat an den epikardialen Gefäßen als Einbildung abgetan. Problem dabei sind einerseits fehlende, leicht zugängliche diagnostische Möglichkeiten, aber auch eine klare spezifische Therapiestrategie. Zumindest gibt es bisher noch nicht das eine Medikament oder Therapieverfahren, das spezifisch hilft. Zudem existiert eine mangelnde Kenntnis des Krankheitsbildes an sich. Zur Diagnostik gibt es mehrere Methoden (MRT, PET-CT, transthorakaler oder intrakoronarer Doppler), die jedoch nicht wirklich etabliert bzw. aufwendig durchzuführen und ungenau sind. Eine weitere Methode, die in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen wird, ist die druckmessdrahtbasierte Erfassung der koronaren Flussreserve (CFR) und des mikrovaskulären Widerstandsindex (IMR) [5]. Diese Messung ist eigentlich eine Erweiterung der Druckdraht-Methode zur Bestimmung der fraktionellen Flussreserve (FFR). Zu der bekannten Druckmessung wird der koronare Fluss über eine Temperatur-Bolus-Methode quantifiziert. Aus Druck und Fluss lassen sich dann die CFR und der IMR berechnen. Mit diesem Verfahren kann man sowohl eine Aussage über die epikardialen Anteile mit der FFR, als auch über den mikrovaskulären Anteil mit dem IMR treffen. Die CFR betrachtet dabei das gesamte Flussbett des Gefäßes. Es gibt noch wenige Studien in diesem Bereich, zum Beispiel die CorMicA-Studie [6]. Diese Studie aus Glasgow zeigt, dass Patienten mit MVD von einem invasiv-koronaren Funktionstest profitieren: Im Vergleich zu Patienten, die eine Scheinbehandlung erhielten, verbesserte sich der Angina-Score bei den 75, je nach Diagnose gezielt behandelten Patienten um 27 %. Ein weiterer Ansatz ist die Implantation eines Koronarsinusreduzierers bei mikrovaskulärer Widerstandserhöhung, wozu auch einige klinische Studien laufen. 18
KARDIOVASKULÄRE BILDGEBUNG Fazit Die koronare mikrovaskuläre Dysfunktion ist eine Erkrankung, die sich bisher in vielen Herzkatheterlaboren noch nicht ausreichend auf dem diagnostischen Radar befindet. Die CMD schränkt nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen stark ein, sie geht auch mit kardiovaskulären Ereignissen einher. Eine optimale Versorgung macht daher nicht nur im Hinblick auf die Symptomkontrolle, sondern auch in Bezug auf die individuelle Prognose und nicht zuletzt mit Blick auf die Versorgungskosten Sinn, da gerade diese Patienten häufig ins Krankenhaus eingeliefert und wiederholt invasiv behandelt werden. Dr. med. Matthias Lutz matthias.lutz@uksh.de Literatur 1. Bairey Merz, CN et al., Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA). Circulation 2017; 135(11):1075−1092. 2. Padro T et al. ESC Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation position paper on ‘coronary microvascular dysfunction in cardiovascular disease’. Cardiovascular Research 2020. 3. Ford, TJ et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions 2020;13(1):33−45. 4. Taqueti, VR and MF Di Carli. Coronary Microvascular Disease Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Options: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology 2018;72(21):2625−2641. 5. Knuuti, J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2020; 41(3):407−477. 6. Ford, TJ et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology 2018; 72(23, Part A):2841−2855. Dr. med. Matthias Lutz Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Klinik für Innere Medizin III mit den Schwerpunkten Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Campus Kiel, Arnold-Heller-Straße 3 (Haus 6), 24105 Kiel In welchem Gefäßabschnitt des koronaren Flussbettes findet die stärkste Flussregulation über den Widerstand statt? 1. Epikardiale Arterien 2. Prä-Arteriolen 3. Arteriolen 4. Kapillaren 5. Koronarvenen Die Lösung finden Sie auf Seite 75. connexiplus 19
