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connexiplus werden können, zumindest eine symptomatische Verbesserung erzielt werden konnte [10, 11]. In diesem Zusammenhang laufen aktuell zwei weitere Studien: die RESHAPE-HF-Studie, die ebenfalls die optimale medikamentöse Herzinsuffizienztherapie mit der kathetergestützen Mitralklappenbehandlung vergleicht sowie die MATTERHORN-Studie, die das MitraClip-System mit der chirurgischen Behandlungsstrategie bei symptomatischer funktioneller Mitralklappeninsuffizienz vergleicht. Beide Studien werden dazu beitragen, unser Verständnis der komplexen Behandlung der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz zu erweitern. Erweiterung der kathetergestützten Mitralklappenbehandlung Das MitraClip-System dominierte seit vielen Jahren das Feld der interventionellen Mitralklappenbehandlung. In dieser Zeit konnten viele Erkenntnisse bezüglich des Therapieerfolgs sowie der Patientenselektion zum Erreichen eines optimalen Prozedurergebnisses mit niedriger residualer Insuffizienz gewonnen werden [12−14]. Die Vermeidung einer residuellen Mitralklappeninsuffizienz ist von besonderer Bedeutung, da das Ausmaß dieser einen direkten Einfluss auf die Prognose hat [12]. Neuerdings stehen nun weitere attraktive Therapieoptionen zur kathetergestützten Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz zur Verfügung. Das ebenfalls auf dem „Edge-to-Edge“-Prinzip basierende PASCAL-System (Edwards Lifesciences) zeigte vielversprechende Ergebnisse in seiner Zulassungsstudie (CLASP) mit einer 80%igen Reduktion der Insuffizienz ≤ Grad I in einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr und erhielt 2019 die CE-Zertifizierung [15]. Das aus Nitinol bestehende System ermöglicht ein selektives Steuern und Greifen der Mitralklappensegel, weist breitere Segel und einen Spacer als Koaptationsgegenlager für die Greifarme auf. Auch das MitraClip-System wird von aktuell zwei verfügbaren Clips mit unterschiedlichen Greifarmlängen auf vier verschiedene Modelle mit zusätzlich breiteren Segeln erweitert werden, um verschiedene Pathologien der Mitralklappeninsuffizienz besser adressieren zu können. Zudem steht mit dem Cardioband-System (Edwards Lifesciences) ein direktes interventionelles Annuloplastiesystem zur Verfügung, welches die Annulusdilatation, die unter anderem die Ursache der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz darstellt, direkt behandelt. Auch das Feld des interventionellen Mitraklappenersatzes nimmt an Fahrt auf und zeigt mit der Tendyne-Prothese (Abbott Vascular), die im Februar 2020 die CE-Zertifizierung erhielt, bereits gute Ergebnisse, wobei bisher die größte Limitation durch den apikalen Zugangsweg besteht. Studien für einen transfemoralen Ansatz sind derzeit in der Rekrutierungsphase und müssen abgewartet werden [16]. Bei der komplexen Morphologie der Mitralklappe sowie den neuen kathetergestützten Optionen zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz ist eine gute Patienten- sowie Verfahrenswahl elementar, sodass eine Entwicklung hin zu individuellen, maßgeschneiderten Therapieansätzen absehbar ist. Ungeachtet dessen müssen sich die neuen therapeutischen Ansätze an den bereits etablierten und mit einer immer höheren Sicherheit sowie Qualität durchgeführten Verfahren messen. Fazit Die leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie stellt das Fundament der Behandlung der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz dar. Die kathetergestützte „Edge-to-Edge“-Mitralklappenbehandlung zeigt bei ausgewählten Patienten einen deutlichen Nutzen (COAPT), bei Patienten, die die Kriterien von 44
HERZINSUFFIZIENZ COAPT nicht erfüllen, bleibt die Frage nach der Prognoseverbesserung ungeklärt, wenngleich zumindest ein symptomatischer Nutzen naheliegt. Durch die Erweiterung der kathetergestützten Therapieoptionen mit neuen „Edge-to-Edge“-Systemen sowie Annuloplastieverfahren oder die in der Entwicklung fortschreitenden Klappenersatzverfahren stehen eine Reihe von neuen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die eine Entwicklung in Richtung individualisierter Therapie mit maßgeschneiderten Verfahren ermöglichen. Gleichwohl müssen sich diese neuen Systeme an der bereits etablierten Rekonstruktionstechnik messen lassen. Die durch die Komplexität der Mitralklappe notwendige Weiterentwicklung verschiedener Devices wird zu einer zunehmenden Individualisierung der kathetergestützten Mitralklappentherapie führen, bei der die Generierung von Evidenz für die einzelnen Verfahren von großer Bedeutung sein wird. Literatur 1. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet (London, England). 2009;373(9672):1382−1394. 2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739−2791. 3. Dziadzko V, Clavel MA, Dziadzko M, Medina-Inojosa JR, Michelena H, Maalouf J et al. Outcome and undertreatment of mitral regurgitation: a community cohort study. Lancet (London, England). 2018;391(10124):960−969. 4. Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovascular imaging. 2019;12(2):353−362. 5. Puls M, Lubos E, Boekstegers P, von Bardeleben RS, Ouarrak T, Butter C et al. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve interventions registry. Eur Heart J. 2016;37(8):703−712. 6. Lubos E, Schlüter M, Vettorazzi E, Goldmann B, Lubs D, Schirmer J et al. MitraClip therapy in surgical high-risk patients: identification of echocardiographic variables affecting acute procedural outcome. JACC Cardiovascular interventions. 2014;7(4):394−402. 7. Mauri L, Foster E, Glower DD, Apruzzese P, Massaro JM, Herrmann HC et al. 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(4):317−328. 8. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018;379(24):2297−2306. 9. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;379(24):2307−2318. 10. Maisano F, Franzen O, Baldus S, Schäfer U, Hausleiter J, Butter C et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(12):1052−1061. 11. Nickenig G, Estevez-Loureiro R, Franzen O, Tamburino C, Vanderheyden M, Lüscher TF et al. Percutaneous mitral valve edge-to-edge repair: in-hospital results and 1-year follow-up of 628 patients of the 2011-2012 Pilot European Sentinel Registry. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(9):875−884. 12. Kaneko H, Neuss M, Weissenborn J, Butter C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. Int J Cardiol. 2017;227:813−819. 13. Buzzatti N, De Bonis M, Denti P, Barili F, Schiavi D, Di Giannuario G et al. What is a „good“ result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2016;151(1):88−96. 14. Feldman T, Kar S, Elmariah S, Smart SC, Trento A, Siegel RJ et al. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation: 5-Year Results of EVEREST II. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(25):2844−2854. 15. Webb JG, Hensey M, Szerlip M, Schäfer U, Cohen GN, Kar S et al. One-Year Outcomes for Transcatheter Repair in Patients with Mitral Regurgitation from the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2020:5183. 16. Sorajja P, Moat N, Badhwar V, Walters D, Paone G, Bethea B et al. Initial Feasibility Study of a New Transcatheter Mitral Prosthesis: The First 100 Patients. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(11):1250−1260. Univ.-Prof. Dr. med. Volker Rudolph Klinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/ Angiologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Ruhr-Universität Bochum Georgstraße 11, 32545 Bad Oeynhausen connexiplus 45
