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Leseprobe CONNEXIPLUS 2021-1 COVID-19 und Impfstoffe

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Fachmagazin zu COVID-19

kutiven Patienten

kutiven Patienten erbrachte bei etwa 40 % den Nachweis einer venösen Thromboembolie (VTE), wobei 10 % der Patienten sogar an einer fulminanten, zentralen Lungenarterienembolie verstorben waren [3]. Neben der klassischen Lungenarterienembolie als Komplikation einer tiefen Venenthrombose spielt bei COVID-19 die orthotope Thrombosierung kleinerer und mittlerer Lungengefäße eine wichtige Rolle. Diese ist sehr wahrscheinlich durch ein Übergreifen der primär alveolär ablaufenden Entzündungsreaktion auf das gefäßführende Bindegewebe bedingt. So werden hyaline Mikrothromben in der pulmonalen Endstrombahn bei Patienten mit COVID-19-assoziiertem Lungenversagen (ARDS) fast zehnmal häufiger beobachtet als bei Patienten mit schwerer Influenzapneumonie. Die Oxygenierung des Blutes in den Lungenbläschen wird zusätzlich durch Fibrinmembranen beeinträchtigt, die als Folge einer Exsudation von Plasma in den alveolären Raum entstehen. Typischerweise kommt es bei COVID-19 über verschiedene Mechanismen zu einer Hemmung der Fibrinolyse (Gerinnselauflösung), wodurch das Thromboembolierisiko weiter 60 p=0,002 p=0,009 p=0,007 VTE-Inzidenzrate (95 %-Konfidenzintervall) 50 40 30 20 p=0,18 p=0,32 10 connexiplus 0 Keine Prophylaxe Standard- Prophylaxe Intermediäre Dosis Therapeutische Dosis Abbildung 1: Aufgrund des hohen Thromboserisikos spielt die wirksame und sichere VTE-Prophylaxe bei COVID-19 eine zentrale Rolle. In der klinischen Praxis hat sich insbesondere bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren eine intermediäre, halbtherapeutische Dosis von niedermolekularem Heparin (NMH) etabliert (modifiziert nach [6]). 10

COVID-19 UND GERINNUNGSSYSTEM Die Indikation zur VTE-Prophy laxe in der prästationären, ambulanten Versorgung sollte im Einzelfall großzügig gestellt werden. gesteigert und die Beatmung im Falle eines ARDS zusätzlich erschwert werden. Zur Beschreibung dieser primär in der Lunge ablaufenden Prozesse wurde der Begriff der pulmonalen intravaskulären Koagulopathie (PIC) eingeführt. Bei COVID-19 sind komplexe Gerinnungsstörungen wie die disseminierte Gerinnung (DIC) vergleichsweise selten und vorwiegend in fortgeschrittenen Krankheitsstadien zu beobachten. Hierbei spielen bakterielle Superinfektionen und organunterstützende Maßnahmen wie die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) eine wichtige Rolle. Therapeutische Maßnahmen Aufgrund des hohen Thromboserisikos spielt die wirksame und sichere VTE-Prophylaxe, vorwiegend mit niedermolekularem Heparin (NMH), bei COVID-19 eine zentrale Rolle [4–6]. In der klinischen Praxis hat sich insbesondere bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren (z. B. Adipositas, stattgehabte VTE, bekannte Thrombophilie) eine intermediäre, halbtherapeutische NMH-Dosis etabliert, wobei die Evidenz hierfür gering ist (Abbildung 1). Eine routinemäßige therapeutische Antikoagulation mit dem Ziel, orthotope Mikrothromben in der pulmonalen Endstrombahn zu verhindern, scheint nach ersten Interimsanalysen einer kollaborierenden Studienplattform nur bei Patienten mit moderater Krankheitsaktivität, nicht jedoch bei kritisch kranken Patienten von Vorteil zu sein. Die Indikation zur VTE-Prophylaxe in der prästationären, ambulanten Versorgung oder nach Entlassung aus dem Krankenhaus sollte im Einzelfall großzügig gestellt werden. Bei „Heparin-Resistenz“ ist der direkte Thrombin-Inhibitor Argatroban eine mögliche Alternative. Der Nutzen einer Aggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) im Kontext von COVID-19 ist aktuell noch unklar. Referenzen 1. Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020; 135: 2033– 40. 2. Middeldorp S, Coppens M, van Haaps TF et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1995–2002. 3. Edler C, Schröder AS, Aepfelbacher M et al. Dying with SARS-CoV-2 infection – an autopsy study of the first consecutive 80 cases in Hamburg, Germany. Int J Legal Med 2020; 134: 1275–84. 4. Langer F, Kluge S, Klamroth R, Oldenburg J. Coagulopathy in COVID-19 and its implication for safe and efficacious thromboprophylaxis. Hamostaseologie 2020; 40: 264–9. 5. Kluge S, Janssens U, Welte T et al. [S2k Guideline – Recommendations for Inpatient Therapy of Patients with COVID- 19]. Pneumologie 2021; 75: 88–112. 6. Patell R, Chiasakul T, Bauer E, Zwicker JI. Pharmacologic thromboprophylaxis and thrombosis in hospitalized patients with COVID-19: a pooled analysis. Thromb Haemost 2021; 121: 76–85. Prof. Dr. med. Florian Langer Zentrum für Onkologie II. Medizinische Klinik und Poliklinik Bereich Hämostaseologie (Gerinnungsambulanz und Hämophiliezentrum) Universitätsklinikum Eppendorf Martinistraße 52, 20246 Hamburg connexiplus 11

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